子宮脱

概要

子宮脱とは、子宮が本来の位置よりも下がり、子宮の一部または全部が腟の外に出てしまった状態です。子宮とともに、子宮周囲の膀胱、直腸、尿道、小腸などの臓器も一緒に下がってしまうことがあり、それぞれ膀胱瘤、直腸瘤、尿道脱、小腸脱と呼ばれます。これら骨盤内の臓器が本来の位置より下がってくる状態を総称して骨盤臓器脱もしくは性器脱と呼びます。

原因

骨盤の底には筋肉（骨盤底筋群）や器官、組織をつなぐ靭帯組織（内骨盤筋膜）があり、これらが協調して骨盤内の臓器を支えています。

骨盤臓器脱（性器脱）は、骨盤底の筋肉や結合組織などの骨盤支持構造が経腟分娩や骨盤内の外科手術などにより障害された状態を背景に、さらに加齢により支持構造自体が緩むことで、骨盤内の臓器を支えきれなくなり生じます。長時間の立ち仕事、重いものを持ち上げる仕事、肥満や便秘など骨盤への負担が強い状態も要因となります。

症状

軽度の子宮脱では、歩行時、重いものを持ったとき、トイレでしゃがんだとき、入浴時などに子宮が腟の外に出てくることで、太ももの間にものが挟まったような違和感（子宮下垂感や外陰部違和感）や痛みを生じ、また、陰部よりピンポン大の硬い塊（子宮の入口部分）を触れます。

軽度の子宮脱では、力が抜けると子宮が腟内に戻るため感じなくなりますが、子宮脱の程度が進行すると常に腟に子宮を触れるようになります。腟から突出した子宮部分が下着などで擦れることで、おりものの増加や性器出血、子宮内への感染などを生じる場合があります。

また、子宮とともに膀胱や直腸が下がった場合には、膀胱の出口が圧迫されることで排尿困難、夜間の頻尿、尿意切迫感などの症状、直腸の出口が圧迫されることで便意が頻回に生じる、排便困難などの症状がみられる場合があります。

検査・診断

視診や内診により容易に診断できます。さらに、腹圧を加えることで子宮が下がる状態を作り出し、子宮の下降の程度を評価します。子宮の入口部分(腟部)が腟の外へ下降しているものの子宮全体は腟外へ脱出していない場合を不全子宮脱と呼び、子宮全体が腟外へ脱出している場合を全子宮脱と呼びます。そのほか、必要に応じて超音波、MRIやCTなどの画像検査を行い、子宮や子宮と周囲の組織との関係を調べることがあります。

治療

子宮脱の状態、年齢や全身状態、合併症、本人の希望などに応じて、保存的加療あるいは手術療法を選択します。

保存的加療

本人が手術を望まない場合や、高齢である場合、あるいは合併症などにより手術ができない場合に腟内にペッサリーと呼ばれるドーナツ状のリングを挿入し、子宮や膀胱、直腸などの下降した臓器を押し上げ支えます。

ペッサリーには硬質プラスチック製やシリコン製などの素材があり、さまざまなサイズが用意されています。腟の広さや臓器の下降の状態は患者さんごとに異なるため、最適なリングのサイズもそれぞれに異なります。初回の挿入段階では、リングのサイズが合わないとリングが抜けたり痛みを生じたりすることがあり、何度か最適なサイズを調整する必要があります。

また、長期的に使用すると、リングが腟壁に当たることで発赤(ほっせき)したり、感染により帯下が増加したりすることがあるため、子宮脱の状態評価と合わせて定期的なリングの交換を行います。

手術療法

脱出している臓器の種類や程度に応じてさまざまな方法があり、施設や術者によっても多少のばらつきがみられます。障害を受け、緩んだ骨盤底の筋肉や結合組織などの骨盤支持構造を修復ないしは補強することが手術の基本です。手術は腟から行う場合とお腹から行う場合、あるいはそれらを組み合わせる場合があります。近年、お腹からの手術は侵襲の少ない腹腔鏡手術で行われることが増えています。

子宮脱に対しては、子宮を摘出する子宮全摘出術、膀胱の下降がみられる場合は前腟壁形成（腟の前壁の修復)、直腸の下降がみられる場合には後腟壁形成（腟の後壁の修復）や肛門挙筋縫縮術が単独あるいは併用して行われます。また、場合により腟閉鎖術（腟を閉鎖する）を選択することもありますが、この際には性交渉が行えなくなります。

近年は、ポリプロピレン素材のメッシュを腟の後方に入れ、丈夫な壁を作り補強する方法が行われています。子宮摘出の有無にかかわらず施行可能ですが、メッシュ特有の合併症（感染、疼痛、メッシュの脱出など）も知られています。また、腹腔鏡下で行う腹腔鏡下仙骨膣固定術が保険適応となり注目されています。いずれの手術を行う場合にも治療効果と合併症について担当医師とよく相談することが重要です。

術後、再度骨盤支持構造が緩むことで再発するリスクがあり、再発予防のために肥満、便秘を防ぐ、骨盤周りの筋肉を鍛える (骨盤底筋体操)などを行うことが大切です。

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