関節リウマチの治療のポイント、診療において心がけていること

関節リウマチとは、体の免疫機能に異常が生じることにより関節に炎症が起こる病気です。それに伴い、関節に痛みや腫れなどが生じ、進行すると関節の破壊や変形につながります。そのため、早期発見・早期治療が重要といわれています。

上都賀総合病院(かみつがそうごうびょういん) リウマチ膠原病(こうげんびょう)内科部長の花岡 亮輔(はなおか りょうすけ)先生は「リウマチ医は患者さんの人生の伴走者です」とおっしゃいます。今回は、関節リウマチ治療のポイントや、先生が日頃の診療で心がけていることについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？

関節リウマチは、患者さん自身の免疫が患者さんの体を過剰に傷つけたり、不適切なはたらきをしたりする自己免疫によって、関節に慢性的な炎症を引き起こし、関節を破壊する原因不明の病気です。関節リウマチによる関節破壊は、発症から間もない時期に速く進行するため、できるだけ早期に診断し治療を開始することが必要です。

好発年齢――高齢で発症するケースが増加

関節リウマチは女性に多い病気です。女性は男性よりも4倍多く関節リウマチを発症します。かつては30～50代で発症することが多いといわれていましたが、近年は日本の人口の高齢化に伴って、高齢で関節リウマチを発症する方が増えています。

発症原因

関節リウマチの自己免疫反応がなぜ、どのようにして始まるのかはまだ明らかにされていませんが、“関節リウマチを発症しやすい遺伝的な体質”と喫煙などの“環境要因”の両者が発症に関係するといわれています。近年は、歯周病菌や腸内細菌の異常が関与していると指摘されていますが、どんな細菌がどのように関与するのか、詳しいことははっきりしていません。

関節リウマチの症状

関節リウマチの症状の中心は関節の腫れと痛みです。手首や手の指、特に利き手の人差し指や中指の付け根の関節（MP関節）や第二関節（PIP関節）から発症する方が目立ちます。一方、関節リウマチが第一関節（DIP関節）に発症することはほとんどなく、DIP関節に症状があるときは別の病気を考えます。また、高齢発症の患者さんでは、肩や膝などの大きな関節から急激に発症する傾向があります。進行すると、多くの関節が同時に痛む、痛む関節が左右対称に分布するなど、関節リウマチの特徴がはっきりと現れるようになります。

“朝のこわばり”も関節の炎症によって出現する特徴的な症状です。目が覚めた後、手の指が思うように曲がらない、伸ばせないという状態です。このような状態が15分間以上続く場合は、関節リウマチなどによる手や手の指の関節の炎症を考えてリウマチ科を受診したほうがよいでしょう。

進行すると現れる症状

発症後早期に適切な治療を開始すれば、こういった症状のほとんどはほぼ完全に消失し、それ以上の問題を起こすことはありません。しかし、適切な診断と治療が行われなかった場合は、早ければ半年程度、遅くとも2年以内に関節周囲の骨が破壊され、“骨びらん”という特徴的な状態をX線検査で確認できるようになります。

さらに進行すると、関節そのものや関節を支える組織が破壊され、関節の正常な機能や形を保つことができなくなります。多くの関節でこのような変化が起きると、日常生活を送るための能力に深刻な障害が残ります。

関節以外の症状

関節以外の症状の多くは肺、気管支に現れます。慢性気管支炎を合併すると、痰や咳が多く出るようになります。間質性肺炎を合併すると、痰を伴わない乾いた咳が出て、進行すると息切れを起こすようになります。胸膜炎を合併すると胸の痛みや発熱が続くようになります。この中でも間質性肺炎は、肺が伸び縮みをする能力を失って呼吸が浅くなり、酸素を取り込む能力が低下する病気で、治療にはリウマチ専門医^*による細心の注意が必要です。

また、関節リウマチの患者さんでは動脈硬化が進行するスピードが速く、健康な人と比較して心筋梗塞(しんきんこうそく)や脳梗塞を発症するリスクが約2倍に増加します。さらに、悪性リンパ腫を合併する患者さんが多いこと、肺がんを発症する患者さんが健康な人よりもやや多いことにも注意が必要です。

そのほか、特に重要な合併症として骨粗鬆症とサルコペニアを挙げることができます。関節リウマチによる炎症が長く続くと、健康な人よりもはるかに速いスピードで骨からカルシウムが失われるだけでなく、骨を形成するコラーゲンの質も悪化します。骨粗鬆症は多くの場合、周囲の筋肉の萎縮も伴います。筋肉が萎縮し筋力低下の進んだ状態をサルコペニアといいますが、高齢化したときに寝たきりの状態に直結する問題となるため、関節リウマチの発症初期から注意することが求められます。

^＊リウマチ専門医：日本リウマチ学会が認定するリウマチ専門医。

関節リウマチの検査

血液検査

血液検査では、体内で免疫の異常が起きているか、炎症、特に慢性的な炎症が起きているかを調べます。

免疫の異常を反映する検査として、リウマトイド因子と抗CCP抗体という2つの項目を測定します。また、関節痛を起こす病気は関節リウマチだけではありません。関節リウマチとよく似た症状を呈するほかの膠原病を早期に発見するため、抗核抗体を同時に測定することをおすすめします。

炎症を反映する検査として代表的なものは、C反応性蛋白質（CRP）と赤血球沈降速度（ESR）です。一般的に重視されるのはCRPですが、ESRは関節リウマチのような慢性的な経過をたどる病気ではCRP以上に非常に鋭敏な検査であり、関節リウマチを専門とする医師は特に重要視する傾向にあります。

関節X線検査

関節X線検査では、関節周囲の骨からカルシウムが失われるのを反映して、関節周囲の骨の透過性が上昇します。透過性が上昇すると、画像上、黒く透けて見えます。関節リウマチが進行すると関節の端に虫歯のように骨が欠けて見えるようになり、これを“骨びらん”といいます。また、軟骨が減少して関節を構成する骨と骨の間隔が狭くなり、これを“関節裂隙の狭小化”といいます。さらに進行すると、関節を構成する骨を正常な位置に保っておくことができなくなったり（亜脱臼、脱臼）、骨と骨がくっついて固まったり（強直）します。これらの変化のうち、“骨びらん”は関節リウマチを診断するうえで非常に重要な所見です。

関節MRI検査

関節リウマチの発症後早期に関節X線検査で典型的な変化を見つけることは難しく、関節リウマチを専門とする医師でも発見できないことが少なくありません。このように診断が難しい場合には、造影剤を静脈注射したうえで関節MRIを撮影することで、より鋭敏かつ客観的に関節の病変を把握することが必要になります。

関節超音波断層検査

関節超音波断層検査は患者さんに痛みや被ばくなどの危険を与えることなく、非常に小さな病変まで鋭敏に検出できる優れた検査です。関節に炎症が起きている様子をリアルタイムで画像として確認できるため、診断時だけでなく、その後の経過観察においても繰り返し行う価値があります。

関節リウマチの診断

診断において重要なのは関節の触診所見です。関節リウマチの典型的な症状である“左右対称の多発する末梢関節(まっしょうかんせつ)優位の関節腫脹”が完成している患者さんでは、血液検査や関節X線検査の結果を確認するまでもなく、問診と触診だけでも診断可能です。ただし、受診時に典型的な症状がはっきりしているとは限りません。受診時に関節症状が治まっている場合やまだ典型的な症状が揃っていない患者さんも少なくないため、そのような場合には血液検査や関節X線検査の結果を総合的に評価して診断を下します。

また、初診の時点で肺に病変があるかどうかを知ることは非常に大切なポイントです。そのためには肺の聴診を欠かしてはなりません。間質性肺炎を合併している患者さんでは、聴診した際に背中側の肺の下のほうにパリ、パリという特徴的な音がほぼ確実に聞こえます。この音が聞こえる場合には治療において細心の注意が必要ですので、必ずリウマチ専門医を受診してください。肺に病変がある患者さんでは治療の難易度が大きく上昇するからです。

以上の2点は医師を選択するうえでも有用です。大まかに言って、関節リウマチの主治医を選ぶときには、関節の触診を大切にしているか、初診時に肺の聴診を行うかを指標とするとよいでしょう。

関節リウマチの治療

治療目標

一般的に関節リウマチの治療目標は、関節の炎症と破壊を止め、日常生活に必要な身体機能を保つこととされています。しかし、関節リウマチは合併する心筋梗塞や脳梗塞、悪性腫瘍(あくせいしゅよう)、骨粗鬆症などによって生命にも危険を及ぼしうる病気です。それゆえ、当然これらの合併症を未然に防ぐように治療を考える必要があるでしょう。そのためには、早期から関節の炎症をできる限り抑制し、それと同時に血糖、血圧、コレステロールなど動脈硬化の危険因子にも目を配り、骨粗鬆症の発症にも注意することが欠かせません。定期的にがん検診を受けるようにおすすめすることも大切です。

薬物治療

関節リウマチは免疫が不適切なはたらきをすることによって症状が起こります。そのため、治療の中心は不適切なはたらきをしている免疫を抑制する薬剤となります。関節リウマチと診断したら、第一に投与するべき薬剤はメトトレキサートという免疫抑制薬です。合併する病気などのためにメトトレキサートが使用できない場合には、ほかの抗リウマチ薬を使用します。病気の活動性が高い場合には一時的に副腎皮質ステロイドを併用することが推奨されていますが、当科ではできる限り副腎皮質ステロイドの使用は避け、やむを得ず使用する場合には、投与期間を可能な限り短く抑えるように努めます。

メトトレキサートを徐々に増やしながら3か月間継続し、それでも関節症状が残っている場合は生物学的製剤やJAK阻害薬を併用することが推奨されています。しかし、病気の活動性が高い場合には、その3か月の間にも筋萎縮が進行してしまいます。そのような場合には、当科では通常よりも早いタイミングで生物学的製剤を開始するようにしています。

通院の頻度は病院によってさまざまかと思いますが、関節リウマチでは長期間にわたって定期的な通院が必要です。当科では関節症状が十分に改善するまでは1か月に1回の診察を続けますが、十分に改善すればその後は3か月に1回の通院としています。

そのほかの治療

今日の関節リウマチの治療の主体はあくまで薬物治療です。手術療法やリハビリテーションなどは薬物治療の補助的な役割であると考えてください。ただし、薬物治療を十分に行っても、関節の変形のために痛みや機能障害が残る場合には、タイミングよく手術を行うことが大切です。リハビリテーションは、炎症によって低下した関節機能を復活させるためにも、筋力低下を防止するためにも続けたほうがよいのですが、自己流で行うとかえって関節を痛めてしまうことが少なくありません。医師、理学療法士、作業療法士の指導を受けて、正しいリハビリテーションを行ってください。

診療において大切にしていること

当科では、関節の機能を守るだけでなく、患者さんの生命に危険をおよぼす合併症も未然に防ぐ診療を心がけています。そのため、関節リウマチの薬物治療を行うだけでなく、動脈硬化の危険因子の管理、骨粗鬆症の治療、悪性腫瘍の検索なども一緒に行っています。肺に合併症がある場合には、当然呼吸器内科医のような診療も行います。それらを全て合わせると、診療内容は複雑で多岐にわたります。

このような複雑な診療内容を多数の患者さんに対して同じように行うためには、相応の準備が欠かせません。私は外来開始前に相当の時間をかけて、その日に受診する予定の患者さん一人ひとりのカルテ記載、検査オーダー、治療薬の変更などを準備しています。それをしなければ、患者さんの状態をきちんと把握しながら、多くの患者さんに対して常に適切な診療を行うことは不可能だからです。

その一方で、患者さんにはできる限り心理的な負担を与えない診療を心がけています。患者さんは人生を楽しむために病気の治療をするのであり、病気の治療をするために生きているのではないからです。私はよく患者さんには「病気のことは、薬を飲むときにだけ思い出してください。そのほかのときには忘れてください。それが健康な状態です」と話しています。治療の重要なポイントを抑えれば、それは決して不可能なことではありません。

取り組んでいる研究――人工知能による関節リウマチの簡易診断

現在我々は診療の合間を縫って、人工知能の技術を応用して関節リウマチを早期に発見し、疾患活動性を評価することができるアプリケーションの開発に取り組んでいます。今日では高い効果が期待できる薬剤を多く使用可能であり、発症早期に関節リウマチの十分な知識と技量を持つ専門の医師が診療すれば、関節破壊をほぼ完全に防止することすら非現実的な目標ではないと考えています。しかし、患者さんは病院を受診するプロではありません。「一体この痛みは何なのか」と悩み、どうすれば解決できるのかが分からないまま年月が過ぎ、気がついたら関節が変形していたというのは決してまれなことではないのです。

人工知能の興味深いところは、しっかりと人工知能を教育すれば、それがスマートフォンの中の小さなリウマチ医になってくれることです。スマートフォンのアプリケーションに簡易診断をしてもらい、長い期間痛みに悩むことなく、早い段階でリウマチ専門医を受診してくださったら、多くの関節リウマチ患者さんの運命が変わるのではないかと楽しみにして研究に取り組んでいます。

関節リウマチの患者さんへの思い

関節リウマチは慢性的な経過をたどる病気です。そのため、患者さんは長く病院に通うことになり、当然、医師と患者さんは長い期間お付き合いをすることになります。考えてみると、生涯にわたって、1〜3か月に一度、必ず会ってお話をする仲というのは、相当に親密な人間関係ではないでしょうか。私は、たくさんの患者さんがそのように自分を頼って会いに来てくれることを、いつも心から感謝し楽しみにしています。

人の生涯には、いろいろな局面があります。リウマチを診ている医師であれば、入学や卒業、就職、結婚、出産などのライフステージの変化や病状の変化に寄り添い、少しでもその重荷が軽くなるように、あらゆる知識を総動員して力を尽くします。それは困難な仕事である反面、大きなやりがいも感じます。

時には重篤な状態に陥った患者さんを救うために、文字どおり、持てる全ての能力を振り絞ることもあります。当然その瞬間の仕事は困難を極め、過酷を極めます。しかし、落穂拾いのように小さな奇跡の種を拾い続け、諦めることなくそれを積み重ねることで、時には想定を超えるような劇的な回復に立ち会うこともできます。そういった瞬間は、何にも代え難い喜びです。

生涯をサポートするからこそ、最期の瞬間にも多く立ち会います。長くお付き合いのある患者さんであるからこそ、それは時に身を切られるような悲しみです。しかし、最期まで苦痛を和らげ、その最期に何かの救いを見つけることもまた医師の務めであり、その務めを果たしたとき、初めてその患者さんの診療は終わるのです。

我々リウマチ医は、患者さんの人生の伴走者です。多くの患者さんたちの人生を通じて社会とつながっており、それゆえに深く患者さんに感謝しています。受診された際は、苦しかったことやつらかった経験を存分に伝えてください。そしてお帰りになるときには、何か少しでも明るい兆しを感じて歩き出すことができますように願っています。

提供：大正製薬株式会社