一人ひとりに寄り添った治療で、関節リウマチに悩む患者様を減らしたい

関節につらい痛みや腫れが現れることのある関節リウマチ。近年は早期発見・治療によって日常生活に支障のないレベルまで症状を改善することができるようになっています。治療にはさまざまな種類や選択肢があります。

関節リウマチ診療に尽力されている岡部病院 整形外科部長の岡部 陽菜子(おかべ ひなこ)先生は、「患者様のお気持ちや人生に寄り添い、一人ひとりに適した治療を考える診療を心がけている」とおっしゃいます。今回は岡部先生に関節リウマチの症状や治療選択のポイント、医師として心がけていることなどについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 発症の仕組み・患者様の特徴

私たちの体には、病気を予防するなど体を守るための免疫システムが備わっています。この免疫システムが暴走し病気を引き起こしてしまうものが膠原病(こうげんびょう)です。 関節リウマチはこの膠原病の1つで、免疫が自分自身を攻撃することにより関節に炎症が起こり、関節に痛みや腫れが生じます。放置すると関節の変形や機能障害を来し、肺など全身の臓器にも影響が現れるようになります。

発症原因の全貌は解明されていませんが、喫煙歴や歯周病の関連が指摘されています。また、遺伝的要因に関する研究が進んだことにより、発症に影響を与える遺伝子も明らかになりつつあります。

なお、罹病(りびょう)率は男性に比べて女性のほうが約4倍多いとされています。好発年齢は40〜60歳代といわれていますが、最近ではより高齢での発症例の報告も増えています。

関節リウマチの症状――関節症状と、それ以外に起こる症状

関節に起こる症状

代表的な症状は、指や手首の関節に起こる痛みや腫れ、こわばりなどです。これらをはじめとする関節の症状が多発したり、左右対称で現れたりする場合には関節リウマチを疑います。関節症状は少し熱感があり、ゴツゴツではなく比較的軟らかく腫れているのが特徴です。また、こわばりは起床時から午前中に現れることが多いのに対して、痛みは一日中続き関節の動きに伴って強まるのが特徴です。

ただし痛みやこわばりが現れていても、腫れがなく血液検査で炎症値も上がっていないと、閉経前後の女性の場合は更年期障害の可能性が考えられます。また、痛みや変形が生じている箇所が指の第1関節だけで、その部分が腫れてはおらず硬く出っ張っているような場合は、加齢や生活歴による変形性関節症であるケースが多いでしょう。

関節以外の場所に起こる症状

関節リウマチでは、関節の症状だけでなく全身倦怠感や食欲低下、微熱などの全身症状が起こることがあります。また、皮膚、目、肺、心臓、消化器にも合併症が起こり得ます。このような関節以外の症状は、疾患活動性が高い（炎症反応や自己抗体であるリウマトイド因子や抗CCP抗体の数値が高い、骨関節の画像に異常があるなど) 方に多く認められます。

特に注意が必要で頻度も高いものは、肺の合併症です。主に、リウマチが原因の肺病変（間質性肺炎、気道病変、胸膜病変など)、薬剤性肺障害、細菌などによる肺感染症です。これらの病気は患者様の予後を左右するため、呼吸器症状を認めたら早めにCT検査を行うなどして早期発見に努めること、症状がなくとも定期的にチェックすることが重要です。

関節リウマチの治療――薬物療法中心に行われる

関節リウマチの治療法には、主に基礎療法、薬物療法、リハビリテーション（以下、リハビリ）、手術があります。

主な治療の選択肢

基礎療法

基礎療法とは、病気を理解した上で、日常生活における注意や工夫によって治療効果を保つことです。

例えば関節リウマチの発症には喫煙が関連する場合があるため、喫煙は原則しないことが重要です。当院でも喫煙習慣のある患者様には診療の際に「お煙草はやめられましたか？」とお尋ねし、禁煙の重要性をお伝えしています。

また、休息を取ることも重要です。捻挫している方が走り回っていたら治らないのと同様に、関節に炎症がある状態では休息を取り、ある程度安静にしなければ症状は改善しません。仕事や子育て、介護など患者様によって置かれている状況は異なりますが、週末などに少しゆっくり休む時間を取ることを全ての患者様に推奨しています。休息には周囲の協力が必要な場合もあると思いますので、「先生から休むように言われています」とご家族や周りの方に伝えていただくようにしています。

薬物療法

薬物療法は、基本的に抗リウマチ薬であるメトトレキサートの使用から始めます。B型肝炎や感染症、腎機能障害などがありメトトレキサートを使用できない場合は、他の抗リウマチ薬を使用して治療を行います。

メトトレキサートを3か月ほど使用しても症状や炎症反応に改善がみられなければ、ほかの抗リウマチ薬を併用することもありますが、私はなるべく早い段階で生物学的製剤*の併用または切り替えを検討するようにしています。生物学的製剤を用いることで、メトトレキサートでは効果が得られなかった患者様でも病勢をコントロールできる可能性があります。また、上述の既往や吐き気などの副作用でメトトレキサートの使用が難しい方も、生物学的製剤が適している場合があります。ただし、薬価や注射という投与法に抵抗を感じられる患者様も中にはいらっしゃいます。そのため、当院では国の制度を利用してなるべくお安く治療を受けられるようにご案内するとともに、自己注射に自信がない方でも安心して生物学的製剤を使用できるように、導入とその後の継続まで徹底してサポートする取り組みを行っています。また使用中に感染症にかかっていないかを、常に気を付けて確認していきます。

同じくメトトレキサートでは改善がみられない、もしくは使用できない場合に、JAK阻害薬^**を使用することもあります。JAK阻害薬の注意すべき副作用として帯状疱疹(たいじょうほうしん)にかかりやすくなるため、JAK阻害薬を始める前には帯状疱疹の不活化ワクチンを打つことを推奨しています。

副腎皮質ステロイドは抗リウマチ薬を導入する際に効果を高めるために併用することがありますが、中長期的には副作用が問題となることがあるため、なるべく早く減量・中止し、漫然と使用し続けないよう心がけています。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術によってつくられた薬で、炎症を引き起こす物質のはたらきや免疫異常を引き起こす細胞の活性化を抑える効果が期待できる。

^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす炎症性サイトカインによる刺激を細胞内に伝えるJAKという酵素の作用を抑える薬。

リハビリテーション

関節リウマチの患者様は活動性が低下しやすいため、筋力低下や骨粗鬆症の合併によって寝たきりに近づいてしまう傾向があります。これらを防ぐためにもリハビリは積極的に行うのがよいでしょう。

痛みがなければ、関節可動域の向上を目的として関節を動かし、同時に筋肉もつけていくリハビリを行います。痛みがある場合には、愛護的に関節が硬くならないよう予防しつつ、負担にならない方法で筋力トレーニングや、痛みを和らげる物理療法（温め、超音波や電気を使った治療、マッサージなど）を行います。歩行や作業能力の改善、神経痛に対してもリハビリを行うことが多くあります。

手術

関節の変形や破壊がすでにかなり進んでおり、それにより生活のしづらさに悩んでいらっしゃる方に対しては手術を検討します。近年は薬物治療の進歩により病状がよい方が増えてきたため、膝や股関節(こかんせつ)など大きな関節を人工関節に入れ替える手術は少なくなっています。一方で、手指や足の指の関節を整えて、手作業や歩行の能力を改善させたり見た目を良くしたりする、小さな関節の手術は増えてきています。

関節リウマチ診療で心がけていることと、取り組み

患者様一人ひとりに適した治療を

関節リウマチ診療では、治療方針を一律化せず、患者様一人ひとりが思い描く生き方や、望む目標に合わせた治療を行うことを心がけています。「仕事をしっかり続けたい」「運動や趣味を全力で楽しみたい」という方もいらっしゃれば、「痛みをそれほど感じずにゆったりうちで過ごせればよい」「時々好きな手芸ができればよい」という方もいらっしゃいます。たとえば、軽作業やちょっとしたお散歩などができれば満足と考えているご高齢の患者様に対しては、免疫力が落ちるリスクや心身のご負担を考慮して、強い効果よりも高い安全性が期待でき、継続しやすいお薬を優先して選ぶなど工夫しています。かつ、骨粗鬆症や肺などの内科的合併症は積極的に見つけ出し、他科とも連携してより良いライフスタイルを維持できるようサポートします。

また、妊娠可能年齢の患者様には、妊娠のご希望やご予定について伺い、妊娠に悪影響を及ぼすお薬があることを、あらかじめお伝えしています。患者様ご自身の知識が不足していると、妊娠を医師に知らせないまま妊娠中に使用してはいけないお薬（禁忌薬）による治療を続けてしまう方もいらっしゃるためです。症状が落ち着いていてお薬を中断しても問題ないと判断した場合には中断しますし、お薬の種類によっては治療中でも妊娠を優先していただく場合もあります。妊娠についての話題は時に繊細に感じられるのも同じ女性としてよく理解できますし、ご自分からあえて伝えることではないと思われている方もいらっしゃいますので、患者様のご様子を見ながら、医療者側からお尋ねするようにしています。 

丁寧に注射のサポートを

生物学的製剤は、関節リウマチ治療において広く普及し、今や治療の要(かなめ)となっています。注射製剤となりますが、なるべく簡単にご自身で打てるように、またなるべく痛くないように工夫して作られています。それでも、注射に対して怖い感覚があったり、ご年齢や手の変形で扱いそのものが難しかったりする方もいらっしゃるため、当院では私や看護師が丁寧に方法を説明しながら、まずは患者様に手を添えて一緒に施行します。その後も、患者様一人ひとりのご様子を見ながら患者様のサポートを続けていく体制を整えています。問題なく打つことができている患者様であっても手技を時々確認させていただいたり、患者様の不安のお声には積極的に耳を傾けるよう心がけたりするなど、安心して生物学的製剤を使用していただけるよう支援しています。

医師としてのモットー――患者様に寄り添った診療を

私は整形外科を専門とする医師として働いてきましたが、リウマチを専門とする恩師の存在がきっかけでこの領域に関心を持ち、治療の進歩により劇的に変化してきた患者様の人生、そしてそれを成し遂げてきた研究者たちの情熱にロマンすら感じ、関節リウマチ診療に携わりたいと志すようになりました。

これまで多くの患者様との出会いがありましたが、専門的治療を受ける機会に恵まれず苦しんでいた方に生物学的製剤などで治療したところ病状が改善され、涙を流して喜んでいただけた時は大変感慨深く、この道を選んで良かったと心から思いました。関節リウマチの患者様には女性が多くいらっしゃり、家庭やキャリアなどの悩み、痛みを感じやすかったりそれを周囲に伝えるのが難しかったりと、同じ女性として共感できることが多々あります。女性であることを生かして、妊娠や閉経についても患者様にストレスをかけず自然に会話できる関係を築くことを心がけ、患者様のお悩みや置かれている立場に常に寄り添いたいと思っています。

また、関節リウマチを疑って受診される方の中には、関節リウマチではなく更年期に伴う症状や変形性関節症である患者様も少なくありません。訴えが複雑であったり、時に心の問題も訴えに含まれたりしますと、医師に正確に問題点が伝えられずつらい思いをしてこられた患者様もいらっしゃると思います。そのような患者様を丁寧に診察し、結果的に関節リウマチではないと診断する場合もあります。関節リウマチであるときちんと診断をすることと同じくらいに、「関節リウマチではありません」と伝えて安心していただくことも、関節リウマチ診療に携わる医師が担う大切な役割であると感じています。

今後の関節リウマチの治療に期待すること

関節リウマチの患者様は骨がもろくなる骨粗鬆症をより多く合併するため、骨粗鬆症治療をしっかりと並行して行っていくことが重要です。近年、骨粗鬆症治療の分野も非常に進歩を遂げており、骨粗鬆症薬の中には関節リウマチに対する有効性、反対にリウマチ薬の中にも骨との関連性や有効性が見出され始めているものもあります。新たなデータや見解が待ち望まれるところであり、私も絶えず知識をアップデートしていきたいと思います。

岡部先生からのメッセージ――つらい症状を一人で抱え込まず受診してほしい

関節リウマチによるさまざまな症状に悩み、理想とする生活が送れない患者様はまだ多くいらっしゃることと思います。きちんと診断し治療を開始することで “寛解（症状がなく検査の数値も正常に戻った状態）”に至ることが重要であり、その先はご自身が病気であることを忘れて生きていくことができるほどに元気になっていただけたらと願っています。

私は、患者様一人ひとりに適した治療方針をご提案するだけでなく、患者様と一緒に考え、納得のいくまで相談していただける、“患者様のお気持ちと人生に寄り添う”主治医でありたいと考えています。まずは検査と診断が大切ですので、つらい症状を一人で抱え込まず、気負わずにご受診ください。

提供：大正製薬株式会社