糖尿病黄斑浮腫の特徴――放置すると重大な視力障害につながる可能性も

提供：ノバルティス ファーマ株式会社

糖尿病の影響で血糖値が高い状態が続くと、血管が傷つきさまざまな合併症が生じます。その中の1つである糖尿病網膜症は、日本人が失明する原因の上位となっています。早期発見と治療の継続が重要です。

糖尿病網膜症では、“糖尿病黄斑浮腫”という病気を合併することがあります。これらの治療に尽力されている横須賀共済病院 眼科部長の竹内 聡(たけうち さとし)先生は、患者さんに治療の重要性を伝え納得していただくことを大切にされているといいます。竹内先生に、糖尿病黄斑浮腫の特徴や治療のポイント、そして力を入れている取り組みなどについてお話を伺いました。

糖尿病黄斑浮腫とは？ 視力に影響が及ぶ理由

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病によって起こる “糖尿病網膜症”に合併し、黄斑（網膜の中心部）の毛細血管から血漿成分（血液中の液体成分）が漏れ出すことで、むくみ（浮腫）を生じる病気です。糖尿病網膜症のどの段階でも発症する可能性があるため、自覚症状がなくても注意が必要です。

目をカメラに例えると、網膜はフィルムにあたります。中でも黄斑には視力をつかさどる視細胞が多く集まっており、ものの形状や色などを見分ける重要な役割を担っています。そのため、黄斑に異常が生じると視力に影響が及びます。

糖尿病黄斑浮腫を放置していると、重大な視力障害をもたらす可能性があるため早期治療が大切です。

患者さんに治療を継続していただくために――根気強い説明が大切

糖尿病黄斑浮腫の治療で私が大切にしているのは、患者さんに治療の重要性をお伝えして納得していただくことです。視力を維持・改善するためには早期治療と継続が重要で、患者さん自身が治療の必要性を理解して能動的に取り組まなければよい結果にはつながりません。積極的に治療に取り組んでいただくためにも、糖尿病黄斑浮腫を放置すると将来的な視力障害につながり得ることを根気強く説明しています。積極的な治療と説明によって意識が変わり、若い患者さんの社会復帰が可能になった例もあります。

視力の変化は患者さんが自覚しやすいため、改善すれば治療に対する前向きな姿勢を作りやすいですが、糖尿病黄斑浮腫の治療では、必ずしもすぐに視力の改善が期待できるとは限りません。そのため私は、OCT（光干渉断層計）検査^*の画像をお見せしながら、浮腫が改善していることを患者さんに説明するようにしています。治療に取り組めば浮腫が改善し、結果的に視力の維持や改善につながるという希望を持っていただくことが大切だと思っているからです。

また、予約された日に来院されなかった患者さんには、当院から連絡しています。可能な限り治療が中断しないように、こちらができる努力は惜しまないようにしています。

^*OCT（光干渉断層計）検査：近赤外線を用いて目の奥の網膜の断層像を確認できる検査のこと。

糖尿病黄斑浮腫の治療のポイント

治療の選択肢

糖尿病黄斑浮腫の治療法には、薬物療法やレーザー治療、硝子体手術といった選択肢があります。

薬物療法

糖尿病黄斑浮腫の薬物療法で使用される薬には、抗VEGF 薬とステロイド薬があります。

抗VEGF 薬は、血管から血漿成分が漏れ出す原因となる“VEGF（血管内皮増殖因子）”という物質を抑制する注射薬です。現状、多くのケースでまず検討される治療法であり、抗VEGF 薬の投与をきちんと継続すれば浮腫の改善につながり、病気の進行を抑える効果が期待できます。ただし、副作用として感染症や、眼内炎症などが起こる可能性があります。重い浮腫であれば、目の周囲へのステロイド薬の投与を併用することもあります。

ステロイド薬には、血管の炎症を抑えて血漿成分が漏れ出すことを抑制する効果が期待でき、抗VEGF薬だけでは浮腫が改善しないときに併用される場合があります。副作用として眼圧の上昇や白内障の進行、感染などが起こる可能性がある点には注意が必要です。なお、ステロイド薬の投与は、直接目の中に注射する方法と、目の周りに注入する方法があります。

レーザー治療

レーザー治療（レーザー光凝固術）は、血漿成分が漏れ出ている部分などにレーザーを照射する治療法です。視細胞にダメージを与えてしまうため黄斑の中央部（中心窩）にレーザーを照射することはできませんが、浮腫が中心窩に達する前の状態で毛細血管瘤(もうさいけっかんりゅう)（血管に生じる小さなこぶ）から血漿成分が漏れ出していることにより浮腫が起こっている場合に、実施することがあります。

硝子体手術

硝子体（眼球の内部を満たすゼリー状の組織）手術は、硝子体内にある浮腫の原因を取り除く目的で行う手術です。たとえば、黄斑の前に膜が形成され網膜を引っ張っているために浮腫が起こっているような例では、それを改善するために行う場合があります。また、薬物療法やレーザー治療を行っても浮腫が改善しない場合に、炎症を引き起こす物質を除去するために行うこともあります。

治療薬選択のポイント

治療の中心となる抗VEGF薬には、複数の種類があります。当院では、患者さん一人ひとりの病状や体質、ライフスタイルに応じて、適した治療法を話し合って決定しています。

その際は、治療を継続しやすいものを選択することも重要です。たとえば、高齢の方や過去に脳・心血管疾患になったことがある患者さんには、できるだけ全身への影響が少ない薬を選ぶようにしています。一方、若い方で病気の勢いが強い場合や、早期に浮腫の改善を目指す場合には、投与回数を抑えられる可能性のある薬を選択しています。

糖尿病黄斑浮腫診療における取り組み

地域全体で患者さんを診るために

糖尿病黄斑浮腫は、患者さんの状態や治療の進み具合によって適切な施設で治療を行うことが重要です。治療開始直後から病状が安定してくるまでは地域医療支援病院である当院で治療を行い、適切な薬や投与間隔がある程度定まったら近隣の医療機関に移って治療を受けていただいています。近隣の病院やクリニックと連携し、地域一体となって治療を完結できるような治療体制を目指しています。

以前は糖尿病黄斑浮腫がかなり重症化してから当院に紹介されるケースも珍しくありませんでしたが、地域の先生方を対象に勉強会を開催するなど啓発活動を行ってきた甲斐もあり、最近では適切な段階で紹介いただける環境が整ってきました。

また、当院に初めて来院いただく患者さんの場合は、基本的に私がカルテをチェックして、治療の質の維持・向上に努めています。当院は地域の眼科から紹介いただき患者さんを受け入れていますので、まずはお近くの眼科を受診していただければと思います。

全ての患者さんに同じ質の医療サービスを提供したい

当院では、それぞれの患者さんに対して、一人の医師が主治医となって治療方針を決定しています。主治医ごとに方針や診療の質にばらつきが出ないようさまざまな工夫を行っています。

診察ブースに設置している治療マニュアルやフローチャートはその一環です。薬の選択や注意すべきポイントを目に見える形にして共有しておくことで、当院に受診される患者さん全員に同じ品質の医療を提供できるよう尽力しています。

竹内先生からのメッセージ――視力を維持・改善して元気な毎日を

日々診療にあたる中で、患者さんが治療の効果を実感し喜んでいる姿を見ると、医師として非常にやりがいを感じます。治療に全力を尽くし、結果を残せたときは喜びもひとしおです。

現在では糖尿病黄斑浮腫を発症しても適切な治療によって視力を維持し、ある程度改善することも期待できるようになってきています。治療のゴールが見えずに不安を感じることもあるかもしれません。しかし、一度治療を中断してしまうと病状は悪化してしまい、時間が経ってから治療を再開しても十分な効果が得られなくなる可能性があります。視力が悪化してしまうと、その先の生活に支障が出て、精神的にも経済的にもさらに大変な状況となりかねません。

視力は日常生活や仕事、趣味などの活動を行ううえで非常に大切なものです。視覚障害があると、転倒や骨折、認知症などさまざまな病気の発症・進行に影響し、ADL（日常生活動作）の低下につながります。治療がつらく感じる瞬間もあるかもしれませんが、視力を維持・改善し元気に毎日を送るためにも、忍耐強く治療を継続してほしいと思います。