関節リウマチの治療について詳しく解説――次なる課題と今後の展望は？

関節リウマチは、関節に痛みや腫れが起こり、進行すると関節に変形が生じることもある病気です。かつては、薬では関節の破壊は抑えられず、改善には手術が必要だと考えられていました。しかし、現在は早期に薬物療法を開始することで、多くの患者さんは関節リウマチの症状をコントロールし、生活への影響が少ない状態を目指すことができます。今回は、朝日大学 歯学部 総合医科学講座 外科学 教授 日下 義章(くさか よしあき)先生に、関節リウマチの現在の治療と今後の課題、診療にかける思いについて伺いました。

関節リウマチとは？

どのような病気なのか

関節リウマチは、免疫の異常によって関節に炎症が起こり、関節を中心に痛みや腫れが生じる自己免疫疾患です。皮膚や目、血管など全身に症状が現れることがあります。進行すると関節に変形が生じることもありますが、近年は治療が進歩したことで薬の選択肢も増え、きちんと治療を行っていれば関節の変形を予防することが期待できます。

自己免疫疾患とは

免疫とは、体の外から侵入した細菌やウイルス、あるいは特定のがん細胞などを敵とみなして攻撃し、自分の体を防御する仕組みです。本来ならば、自分と自分ではない異物を識別し、敵だけを攻撃しますが、何らかの原因によって自分の体内にある細胞や組織を敵と間違えて攻撃してしまうことがあります。このような免疫の異常により起こる病気を自己免疫疾患と呼びます。

どのような人に起こるのか

原因について――遺伝要因と環境要因

関節リウマチが発症する原因については、まだ明らかになっていません。親が関節リウマチの場合、その子どもも発症する確率が高いことから、何らかの遺伝要因が関連すると考えられていますが、必ずしも遺伝するわけではありません。

また、近年、喫煙者や歯周病の方が関節リウマチを発症しやすいため、環境要因の関与も示唆されています。ただし、関節リウマチの患者さんの全てが喫煙者ではありませんし、歯周病があるわけでもありません。

発症年齢と男女比

関節リウマチは女性に多い病気で、女性の患者数は男性の約4倍といわれています。30～40歳代での発症が多いですが、近年は高齢で発症する方も増え、80歳代になって発症する方もいます。女性の場合は、妊娠・出産する年代で発症する方が多い傾向がみられますが、男性の場合は年代による顕著な差はないといわれています。なお、高齢になって発症した方だけで比較すると、発症率に男女差はみられません。

高齢で発症する方が増えているのは、元気な高齢者の方が増えていることも関係しているのではないかと考えます。私が診てきた患者さんで若い頃から関節リウマチを発症していた方は、高齢になってほかの原因で全身状態が悪くなると、かえって関節リウマチの症状は和らいでいくケースが多くみられました。その経験から、関節リウマチは元気な方にこそ起こりやすい病気ではないかと考えています。

関節リウマチの症状――現れ方や程度はさまざま

関節の症状

関節リウマチの症状には個人差があります。最初の症状として現れることが多いのは、起床時に感じる手のこわばりです。また、手指の関節の腫れも同時に起こりやすい症状です。ただし、症状の現れ方はさまざまで、一概にこの症状が最初に現れるとはいえません。患者さんによっては膝や肘の関節が最初に腫れる場合もあります。

また、人差し指・中指・薬指・小指の第1関節^*に腫れを感じ、関節リウマチではないかと心配して受診される方は多くいらっしゃいます。しかし、腫れが手指の第1関節のみであれば関節リウマチの可能性は低く、指の変形性関節症が疑われます。変形性関節症は、関節に骨棘(こつきょく)と呼ばれる硬い骨の出っ張りが生じるため、触ると関節が硬く感じられます。一方、関節リウマチは、関節を包む滑膜(かつまく)という軟らかな組織に炎症が起きるため、腫れていても硬さは感じないのが特徴です。また、第1関節に症状が現れることは少なく、多くの場合、第2関節^**や指の付け根に腫れが生じます。

^*第1関節：指先から1番近い関節。正式名称は遠位指節間関節（DIP関節）。
^**第2関節：指先から2番目の関節。正式名称は近位指節間関節（PIP関節）。

関節以外の症状

関節リウマチは、関節以外にも全身にさまざまな症状が現れることがあります。発症初期から現れやすい症状は、全身の倦怠感や微熱、食欲低下などです。皮下組織にしこりができるリウマトイド結節が生じることもあります。リウマトイド結節は、多くの場合、肘関節の周囲や後頭部、仙骨部（お尻の辺り）など圧迫を受けやすい部位に生じます。また、関節リウマチの進行に伴いシェーグレン症候群や間質性肺疾患を合併しやすいことも特徴です。シェーグレン症候群では目の乾燥（ドライアイ）や口腔(こうくう)の乾燥（ドライマウス）といった症状が現れます。間質性肺疾患とは、肺が硬く膨らみにくくなる病気で、咳や息切れなどの症状が起こる場合があります。肺の炎症は、関節リウマチの治療薬が原因で起こることもあり、見分けが難しい場合もあります。

関節リウマチの検査と診断の流れ

関節リウマチは、触診や問診、血液検査、画像検査などの結果から総合的に診断します。

触診

どの関節に症状が現れるかは個人差があるため、関節リウマチが疑われる場合は、体中の関節を触って腫れがないかどうかを確認します。また、触診では関節に変形や痛みが現れるほかの病気と見分けることも大切です。先述のとおり、関節リウマチにより生じる腫れは硬さを伴わないのが特徴です。

問診

問診では、ご家族に関節リウマチの患者さんがいないか家族歴を伺うほか、喫煙歴についても確認します。

血液検査

触診や問診の結果、関節リウマチが疑われる場合には、血液検査を行います。血液検査は、早期の段階で診断につなげるために重要な検査です。

血液検査では、CRPや赤血球沈降速度で炎症の程度を確認するほか、MMP-3（マトリックスメタロプロテアーゼ-3）という滑膜組織からつくられる酵素の量を確認します。これらの数値が高いと、関節に炎症が生じていることが分かります。

そのほか、リウマトイド因子（RF）や抗CCP（環状シトルリン化ペプチド）抗体の数値も検査します。どちらも自己抗体で、陽性の場合は関節リウマチの可能性が高くなります。

ただし、リウマトイド因子は関節リウマチの患者さんでも陰性になることがあり、またほかの自己免疫の病気でも数値が高くなることがあります。一方、抗CCP抗体は、関節リウマチに特異的な抗体で、早期の関節リウマチでも検出されやすいことから、早期診断につなげる検査項目として注目されています。関節リウマチは、早期に治療を始めたほうが関節の破壊や変形の予防につながり、生命予後の改善も期待できるといわれています。

ただし、関節症状が認められるにもかかわらず、血液検査を行っても診断が難しいケースも存在します。その場合はしばらく経過観察とし、症状が強くなった場合に再度診察と検査を行うこともあります。

肺の合併症に備えた画像検査

画像検査としては、関節リウマチを診断するためのX線検査に加え、重症化により肺の合併症が起こる可能性が高いと考えられる患者さんでは胸部CT検査を早めに行っておくことが重要です。

肺に合併症が起きた場合、元の肺の状態が分からなければ異常かどうかを判断することができません。間質性肺疾患など肺に炎症が起こる前の状態を、できるだけ早い段階で把握しておきたいと考えています。

また、肺に副作用が起こる可能性のある治療薬を使用する場合も、事前に胸部CT検査を行っておく必要があります。

関節リウマチの治療――薬物療法を中心に

治療は患者さんの病状に応じて、基礎療法、手術療法、リハビリテーション、薬物療法などを組み合わせながら進めていきます。

基礎療法

規則正しく睡眠を取り、きちんと食事を取り、健康的な生活を送ることが大切です。精神的な落ち込みを防ぐためにも、できるだけ健康的な毎日を過ごすように指導しています。

手術療法とリハビリテーション

近年は治療薬の進歩により、手術が必要となる方は少なくなっています。しかし、新しい治療薬が登場する前から関節リウマチの治療を行っている方の中には、関節の変形が進行している方もいらっしゃいます。関節の変形によって日常生活に支障をきたしている場合には手術を行います。

以前は人工関節置換術が主流でしたが、最近では手術が減少傾向にあります。一方で、変形した手足の指の関節を可能な限り残しつつ形を整え機能改善を目指す関節形成術は増えてきています。また、手首や足首などの関節の破壊が進行し痛みの強い方には関節固定術、重度の外反母趾(がいはんぼし)の方には外反母趾を矯正する手術、手指関節の変形で腱が断裂してしまった方には腱の手術など、さまざまな選択肢があります。リハビリテーションは、手術の後、入院中に集中して行います。

薬物療法

ステロイドと鎮痛薬

関節リウマチの治療は、現在、抗リウマチ薬を中心に行われます。ステロイド（副腎皮質ステロイド）^*は、抗リウマチ薬の補助として使用します。

また、対症療法として消炎鎮痛薬であるNSAIDs（非ステロイド抗炎症薬）が使われることがありますが、私はできるだけ使用しないようにしています。長く服用を続けると胃、肝臓、腎臓などに副作用が現れる可能性があるためです。痛みを緩和する必要がある場合には、慢性疼痛(まんせいとうつう)治療薬を使用することがあります。

^*ステロイド（副腎皮質ステロイド）：抗炎症作用が強いが、さまざまな副作用を生じることがある。

抗リウマチ薬

抗リウマチ薬は、メトトレキサート（MTX）^*を中心に使用します。関節リウマチの第一選択薬として位置付けられている標準的な薬です。

^*メトトレキサート（MTX）：免疫抑制作用がある。

生物学的製剤

生物学的製剤は、日本では2003年に関節リウマチの治療薬として承認されました。これまでの薬では改善が難しかった患者さんも、関節の炎症を抑え、骨や軟骨の破壊を抑制する作用が期待できる薬で、現在も多くの方が使用しています。皮下注射、あるいは点滴で投与します。

JAK阻害薬

さらに、2013年からJAK阻害薬も日本で使用できるようになりました。JAK阻害薬も、生物学的製剤と同様に関節の炎症や破壊を抑えるはたらきが期待できます。さらに、JAK阻害薬は内服できるので、自己注射が難しい高齢の方も服用しやすい薬です。まだ歴史の浅い薬ですので、生物学的製剤との使い分けについては、今後、検討が重ねられていくことと思います。

治療を行ううえでの注意点

メトトレキサートは、週に1回1～2日に分割して内服する薬です。間違えて毎日服用すると副作用が強く出てしまいますので、その点は注意が必要です。メトトレキサートは、骨髄抑制（血球減少）や感染症、間質性肺疾患などの副作用が起こる場合があります。

生物学的製剤とJAK阻害薬も、副作用として感染症に注意する必要があります。重篤な感染症の中でも多くみられるのが肺炎です。そのため、これらの薬を使い始める前には、胸部CT検査を実施します。

日下先生が診療にかける思いと次の課題、今後の展望

関節リウマチの診療で大切にしていること

関節リウマチの診療にあたっては、やはり触診が非常に大切だと考えます。全ての関節に触れて状態を把握することを徹底しています。また、問診では症状に関する質問だけではなく、毎日どのようなことをして過ごしているのかもお聞きするようにしています。仕事や趣味など病気とは一見関係のないことであっても、普段の生活について話していただくことで、その方の生活状態を把握することができ、診断や治療に役立つことがあります。患者さんとのこうしたコミュニケーションを大切に日々の診療にあたっています。

治療が難しい関節リウマチへの取り組み

以前は、海外ですでに認可されている治療薬が日本国内で使えるようになるまで数年のタイムラグがありました。関節リウマチは、治療の開始が遅れるとその間に病気は進行してしまいます。国内で薬の認可が下りる数年を待っている間に、関節の変形が進んでしまうかもしれません。患者さんにとって、その数年のタイムラグは大きな差になりかねないため、日本でももっと早くよりよい治療薬を使える状況になってほしいと願っていました。

しかし、近年関節リウマチの治療は進歩し、日本でも多くの患者さんは関節の変形を防ぐことができるようになりました。しかし、中には現在推奨されている数種類の治療薬を使っても改善がみられない関節リウマチの患者さんがいます。このような患者さんは“治療が困難なRA（Difficult t-to-treat rheumatoid arthritis： D2T RA）”と呼ばれます。関節リウマチ患者さんのうち、約5～10％は治療が困難な RAではないかと報告されています。

治療が困難になる理由の1つとして考えられるのは、経済的な問題です。治療薬の進歩により関節の変形まで進行する方が減っていると実感する一方、経済的な理由で生物学的製剤やJAK阻害薬を選択できない方がいます。関節リウマチの治療に携わる者として、何とかできないかと歯がゆさを感じています。こうした課題は、すぐに解決できるものではないかもしれませんが、今後も自身のライフワークとして取り組んでいきたいと思います。

患者さんへのメッセージ――関節リウマチは治りにくい病気ではない

かつて関節リウマチは、治療が難しい病気だと考えられていました。しかし、治療は進歩し、関節リウマチであることを受け入れて治療すれば、治りにくい病気ではなくなっています。きちんと治療すれば、多くの方は関節リウマチという病気からほぼ解放される状態まで近づけると私は考えています。日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医がいる医療機関に相談し、積極的に治療を受けることをおすすめします。

提供：大正製薬株式会社