関節リウマチは、進行すると関節の変形を招き、日常生活に支障をきたす恐れのある病気です。しかし、現在では医療の進歩によって、症状をコントロールし関節機能や日常生活動作（ADL）の改善も目指せるようになってきました。今回は、小牧市民病院 整形外科統括部長の多和田 兼章先生に、関節リウマチの症状や治療から、患者さんのライフスタイルに応じた診療のあり方までお話を伺いました。
関節リウマチとはどのような病気？
免疫の異常によって起こる“自己免疫疾患”の1つ
関節リウマチは、本来なら外敵から体を守るべき免疫システムの異常によって、自分自身の体を攻撃してしまう “自己免疫疾患”の1つです。手の指や手首をはじめ、肘、膝、肩、足首など、さまざまな関節に炎症が起こることがあります。
原因についてははっきりとは分かっていませんが、遺伝的な要因だけでなく、環境要因などの後天的な要因が関わると考えられています。環境要因としては、喫煙や歯周病などが引き金となって発症することがあるといわれています。
特徴的な症状は関節の腫れや痛み
主な症状は、関節を包む滑膜に炎症が生じることによって起こる、関節の腫れや痛みです。起床時に指がこわばって動かしにくくなる“朝のこわばり”も特徴的な症状です。
一般的に、初期には指や手首などの小さな関節から症状が現れて、徐々に肩や肘、膝、股関節などの大きな関節に症状が広がる傾向がみられます。炎症により関節の破壊や変形が進むと、日常生活に支障をきたす恐れもあります。
炎症は関節にとどまらず、全身の臓器に及ぶ場合があり、発熱、倦怠感、貧血といった全身症状のほうが前面に出るケースもみられます。特に注意が必要なのが、間質性肺疾患などの肺の病気です。血液検査で抗CCP抗体*が陽性の患者さんでは肺疾患を合併することが多く、肺に病変があると薬物療法の選択肢が少々限られる場合もあります。関節リウマチは関節だけではなく、全身の状態を把握しながら診療を進めていく必要がある病気です。
*抗CCP抗体：関節リウマチを診断するための血液検査項目の1つで、関節リウマチに特異性の高い自己抗体（自分の体の成分に対する抗体）。
関節リウマチの治療について
関節リウマチの治療には、大きく分けて薬物療法、手術療法、基礎療法、リハビリテーションがあります。それぞれについて説明します。
薬物療法
薬物療法は、日本リウマチ学会の「関節リウマチ診療ガイドライン」に沿って進めていくのが基本となります。ただし、患者さんの年齢や体の状態、取り巻く環境などは一人ひとり異なるため、これらを総合的に鑑みて治療薬を選択します。
第一段階の治療
主に第一選択として用いられるのは、メトトレキサートという抗リウマチ薬です。適切に使用することで7割程度の患者さんに症状の改善効果が期待できるといわれており、寛解（炎症や痛みが治まりほとんど症状がない状態）に至る患者さんもいらっしゃいます。
メトトレキサートだけでは十分な効果が得られない場合には、次のステップの治療が必要となります。その際の選択肢となるのが、生物学的製剤やJAK阻害薬です。
第二段階の治療
生物学的製剤は、生物から産生されるタンパク質などを用いて作られた薬で、炎症や関節破壊を抑える効果が期待できます。投与方法は点滴や皮下注射です。関節リウマチに対する生物学的製剤は、日本で初めて導入されてから20年以上が経過しており、現在では複数種類の選択肢が登場しています。
JAK阻害薬は、JAK（ヤヌスキナーゼ）という酵素のはたらきを阻害することで、炎症や関節破壊を抑える効果が期待できる内服薬です。生物学的製剤を使用しても効果が不十分である場合や、注射が苦手な患者さんなどでは、内服であるJAK阻害薬を選択することがあります。
生物学的製剤とJAK阻害薬を同列に並べて、帯状疱疹などの副作用のリスクや安全性とのバランスを丁寧に説明しながら、患者さんごとに適した薬を検討します。
手術療法
近年は薬物療法が進歩し、関節の変形が進んで手術が必要になる患者さんは減少傾向にあります。それでも、薬で病気のコントロールをすることが難しく、手術が必要になる患者さんもいらっしゃいます。当院で実施している手術としては、人工膝関節や人工股関節の手術（人工関節置換術）が多くを占めています。
当院では、コンピューターによる手術支援システムを導入しており、たとえば人工膝関節置換術の際にはナビゲーションシステムを使用しています。これは車のナビのように、手術中に骨を切る量や角度をコンピューターが算出してくれるため、特に重要となる下肢の矯正角度などについて、経験や目視だけに頼らずより高い精度で整えることが期待できます。これにより、長期的な安定性も目指せるようになりました。
さらに、人工関節の素材も進歩しています。昔は耐用年数が約10年といわれていましたが、近年ではより長い耐久性が期待されるようになり、一般的に50歳代や60歳代の方であっても1回の手術で済む可能性が高まっています。趣味のゴルフや旅行などを楽しめるようになるためにも、筋力があるうちに痛みを取り除くことには大きな意義があると思います。
基礎療法、リハビリテーション
関節リウマチの発症や病状の悪化を防ぐためには、日常生活で生活習慣の改善などに取り組むこと（基礎療法）が大切です。喫煙や歯周病は関節リウマチの発症と関連があることが示されているため、喫煙している方には禁煙をおすすめしますし、口腔内環境を整えるための歯周病ケアも重要です。そのほか、慢性的な腸の炎症も引き金になる可能性があることから、食事や栄養バランスに配慮することも基礎療法の一部といえます。患者さんの消化器症状が続く場合などには、当院の消化器内科と連携して診療する体制を整えています。
筋力や関節の機能を維持するために、日常生活の中で適度に体を動かすリハビリテーションも大切です。痛みがあるからといってあまり動かさずにいると、関節が曲がったまま固まってしまう恐れがあるためです。ウォーキングをはじめ、膝の裏をしっかりと伸ばすストレッチや、大腿四頭筋やハムストリングスを自宅で鍛える運動方法などをお伝えし、無理のない範囲で取り組んでいただくことをおすすめしています。
患者さんの希望に寄り添う“Shared Decision Making”
仕事や趣味、ライフイベントを諦めない診療
私が診療で大切にしているのは、患者さんが治療中であっても、できるだけ日常生活を制限されることなく過ごせるように治療を行うということです。特に若い患者さんであれば、関節の変形を起こさずに、仕事や趣味、スポーツなどをなるべく制限なく続けられる状態を目指したいと考えています。妊娠・出産の希望がある女性の場合、メトトレキサートは妊娠前に休薬が必要になるため、患者さんが望むタイミングに合わせて、体調や症状を丁寧に伺いながら計画的に治療を組み立てていきます。これまでにも、無事に出産された患者さんが「もうこんなに大きくなりました」とお子さんを連れて笑顔で見せにきてくださったことがありました。そうしたライフイベントを支えられた瞬間は深く印象に残っています。
心に寄り添い、治療の先の希望を見据えて
治療方針の決定においては、患者さんと共に話し合って決めるShared Decision Making（SDM：共同意思決定）を実践しています。治療に対して不安を抱く患者さんも少なくありませんが、無理に治療をすすめるのではなく、患者さんの性格や考え方、背景も含めて治療を検討しています。
車椅子で来院されるほど症状が強く、筋力が低下していた患者さんでも、「歩けるようになったら旅行に行きたい、買い物に行けるようになりたい」といった目標をお持ちの方がいらっしゃいます。そうした思いを伺って「この治療がうまくいけば、こんなことができるようになると思いますよ」と、前向きに治療に臨む勇気を持っていただけるように治療選択肢を提示することを心がけています。
また、当院では年に1回“リウマチ教室”を開催し、治療に関する話、栄養に関する話など、毎回テーマを変えて患者さんやご家族向けの講演を行っています。普段の診察室ではなかなか聞きにくいような日常の疑問や不安などを質問していただける場となっており、コミュニケーションの機会として大切にしています。
多和田先生からのメッセージ
現在の関節リウマチ治療は、先述したように「診療ガイドライン」がしっかりと確立されています。大切なのは、その確立された基準に則って治療を行うことですので、気になる症状があるときは関節リウマチを専門とする医師に相談するとよいでしょう。
たとえば関節リウマチを専門とする整形外科医であれば、薬物療法はもちろん、手術療法とのコンビネーションによって日常生活動作（ADL）のサポートを期待できる場合があります。もし今受けている治療でなかなか症状がよくならない場合は、専門性の高い医師の意見を求めるなど、視点を変えてみることも1つの選択肢です。1人では悩まず、受診された医療機関で小さな困り事でも相談していただければと思います。
提供：大正製薬株式会社
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