限られた医療資源をフル活用－病床数や医師不足に負けない「さいたま市民医療センター」の取り組み

埼玉県は全国的に見ても人口に対する医師・看護師などの絶対数が少なく、地域全体の医療を支えるための医療資源が不足していることが課題となっています。さいたま市民医療センターの地域医療への取り組みについて、病院長の加計正文先生にお話をうかがいました。

埼玉の特殊な状況－病床数や医師数など医療リソースの不足に伴う都心部への患者流出

なぜ、流出が起こるのか？

さいたま市周辺地域では、医療を受ける方の人口流動が激しいという特殊な状況があります。まずひとつの特徴は医療流出です。これはさいたま市に住んでいる方が東京へ医療を受けに行くということを意味しています。もちろん、その逆に東京に住んでいてさいたま市に医療を受けに来る方もいらっしゃいますが、圧倒的に流出のほうが多いといえます。その原因は、この地域において医療のリソースが不足しているということにあります。

病床数や医師・看護師数などの不足

高齢になった患者さんは東京へ行こうにも体力がなくなって動けなくなり、もともと住んでいたところへ戻らざるをえなくなります。しかし、その受け皿としての我々医療側の体制が埼玉県全体として不足しています。近年のデータでも、埼玉県の人口当たりの病床数や医師・看護師・その他医療技術職（薬剤師・理学療法士・作業療法士・診療放射線技師）の数は全国で最下位レベルとなっています。

こうした状況を打開する鍵は「連携」と「ハイブリッドな医師の育成」

このように人的リソースの絶対数が圧倒的に少ない状況下では、「機能的な連携」を深めていく必要があります。医師も看護師も足りない中で、どのようにカバーして医療の満足度を向上させていくかということを考えると「連携」しかありませんし、ひとりの医師が専門医的な観点ではなく、総合医的な見方で取り組むしかないと考えます。つまり、ハイブリッドな医師を目指す必要があり、そのための養成・教育が大切なのです。それは私が自治医科大学でも取り組んできた部分でもあります。

理想と現実のギャップを埋めるには－地域とのつながりを深め、取り組みを知ってもらうことが必要

理想はまさに今申し上げた通りなのですが、現実的な活動をどう展開していくかということが問題となります。それにはまず我々の取り組みを広報活動によって周知していくことが大切です。そして、もうひとつは地域の医師の方々とのつながりを深めていくことです。さいたま市民医療センターは地域医療支援型の病院として、地域の開業医をバックアップするという役割があります。その点でもできるだけ満足度を高めていくことが必要です。そのために開業医の方々を招いてケース・カンファレンス（症例や実践例の評価・分析）や講演会を実施するなどの活動も行っています。

病院ごとに得意な領域を提供し補い合う

また、地域には100床以上の病院がいくつかありますので、それらの病院とさらに連携を深めていくことも重要であると考えています。病院には施設ごとにそれぞれ得意・不得意がありますから、お互いに得意な領域を提供し合い、不得意な部分はお互いに助けてもらうという観点を持たなければなりません。

ひとつの病院だけで完結しようと思っても、それにはやはり限界があります。今後はすべてのリソースを使っていくように医療体制を組織化していくことが必要とされます。そうしなければ不足しているマンパワーをカバーすることはなかなか難しいでしょう。しかし、それを着実に実行していくことで、それがこの病院の魅力につながり、自ずと人が集まるようになっていくのではないかと考えています。

地域における急性期病院としての役割

さいたま市民医療センターは、地域の救急医療においても重要な役割を果たしています。基本的に救急車はすべて断らないという方針で受け入れを行っています。また、救急搬送以外では地域のいわゆる「かかりつけ医」から紹介を受け、急性期に対する治療を行ったのちに患者さんをまたお帰し（逆紹介）するという、いわゆる循環型の医療の流れが基本的な形となります。その中でさいたま市民医療センターは、今後とも地域における急性期型の病院としての役割を果たしていくことを目指しています。

地域との連携を強化する地域医療連携室の役割

さいたま市民医療センターには、脳卒中の後のリハビリを目的とした回復期病棟も47床ありますが、慢性期の患者さんに対応する病棟はありません。ですから、慢性期の患者さんについては地域にお願いするか、もしくは対応が可能な他の病院と連携をしていくということになります。

しかし、地域にお願いするにしても、患者さんが外来に通院できない場合は在宅で医療のサポートを受けることになるため、訪問看護ステーションとの連携も必要になってきます。そういった関係づくりではまだ足りない部分があると認識していますが、看護部門でも現在力を入れており、地域の看護師の方たちと連携をとって円滑に進めていきたいと考えています。

地域との連携を図る上では、地域医療連携室の役割が非常に重要です。さいたま市民医療センターの地域医療連携室は、副院長が兼務する室長をはじめ、看護師・医療ソーシャルワーカー・事務職員が一丸となって地域とのコネクションをつくり、お互いに信頼関係ができています。

連続性のある形で医療をつなげることが大切

本来ならば地域との連携をより積極的に活用する必要があると考えていますが、我々が考えていることと実際に行われていることがうまくかみ合っていないということもしばしば起こます。

たとえば急性期の対応をいったん終えた段階で、ある程度よくなった部分もあれば、まだ別のところで問題点が残っていたり、あるいは機能回復がまだ不十分であったりすることがあります。そういった情報を患者さんのご家族やかかりつけのクリニックの医師にどのようにして伝えていくか、そしてそれを訪問看護の方々にどのように理解していただき、日々の対応に反映させていくかということが大事です。

この病院の中では患者さんが自立できていても、ご自宅に戻られた途端に自立できなくなってしまったということでは困りますので、連続性のある形できちんと医療をつなげていく必要があります。それぞれの医療機関同士の間に隔たりがあると、患者さんの機能が大きく低下したままで別の医療機関へ送るようなことが起こってしまいます。そうならないようにしていくためには、情報をいかに共有していくかということが鍵になります。

 「地域」といっても、地方と都会の周辺では状況が異なる

さいたま市は東京の都心に近いところにあるため、いわゆる「地方」とは状況が異なります。住まいもマンションなどの集合住宅が多く、一人暮らしや夫婦二人だけの世帯も多くなっています。

ところが地方に行くと、今でも家族がしっかりとみてくれますし、地域全体で支えるというコミュニティもあります。そういった意味では、在宅も含めてむしろ医療の提供がしやすいという面があります。

ですから、同じ地域医療といっても、いわゆる地方における「地域」と、さいたま市のような都会に近い「地域」では意味合いが違ってきます。人口過疎地では周囲の方たちによる見守りが機能しているので、十分とはいえないまでもある程度目が行き届くというところがあります。しかしさいたま市の場合は、社会的に孤立した方たちが多数いるという事情に加え、なおかつ医療資源が不足しています。

医療資源の不足を補うコミュニティの形成を目指して

昔は成立していたことが、現代においてはだんだん成立しなくなっているという面もあります。たとえば、民生委員が高齢化して後継者がいない、あるいはボランティアとして地域のためにさまざまな面で面倒を見てくれる方が少なくなってきているということも問題です。埼玉の場合には社会構造的な要因も相まって、多くの問題が複合的に存在していると考えています。

しかし、他の自治体ではそういった問題を乗り越えている例もあります。たとえば千葉県の柏市などでは住民・行政・医師会が一体となってコミュニティを形成し、その中で住民の方たちが医療資源の足りないところを補うような活動をしています。さいたま市の場合にはまだそこまで成熟したコミュニティにはなっていませんが、高齢者の中にも元気な方はたくさんいらっしゃいますから、そういった方々が役割を持って活躍していただくような形もひとつの理想ではあると考えています。

在宅医療において終末期をどう迎えるか－患者さん・家族・医療者が共に考える教育が必要

国は在宅での医療を推進していますが、そのためには患者さんのご家族にも在宅医療というものをきちんと理解していただく必要があります。私はその部分も含めて「教育」であると考えています。

その人が終末期をどのように迎え、送っていきたいと考えているか、またそれをご家族がどのように理解し、協力していくのかということが非常に大切です。同じように地域のクリニックの医師や訪問看護師など、在宅医療に関わる人々がそこをどう考えていくかという意見が統一されている必要があります。その部分がバラバラになっていると、何かあったときにすぐ病院に運ぼうということになってしまいます。

我々は医師としての教育を受けているので、本能的に命を助けるように行動することを優先しますが、実際に運ばれてくる患者さんの中には、もう病院でやるべきことはあまりなく、あとはそのままゆっくりお看取りするほうがよいのではないかというケースもあります。しかし現実問題として、やっぱり病院で診てほしい、なんとかしてほしい、できる限りのことをしてほしいということになるケースが多いのです。

こうしたことについては、これまでの医学教育の中ではあまり触れられていませんでした。実際、我々もそのような教育を受けてきていません。しかし、これからは終末期医療に対する理解を深め、宗教観や倫理観、死生観までも含めた、より一体となった教育が必要とされるのではないかと考えます。