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肺がんのステージとは? 特徴や定義、ステージごとの症状とは

肺がんのステージとは? 特徴や定義、ステージごとの症状とは
櫻井 裕幸 先生

日本大学医学部外科学系呼吸器外科学分野主任教授/日本大学医学部附属板橋病院 呼吸器外科部長

櫻井 裕幸 先生

目次
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肺がんのステージ(病期)は、がんの大きさや転移の程度によって大きく4つのステージに分類されます。ステージ1や2はがん細胞が肺の中にとどまっている状態で、手術などによって治療できる可能性が高い一方で、特徴的な症状が現れにくいです。しかし、ステージ3以降になるとリンパ節や全身に転移がみられ、手術ができない場合もあります。肺がんが肺胞を破壊せず、肺胞上皮を置換するように発育する早期段階では、「すりガラス濃度」という特徴的なCT画像がみられます。肺がんのステージごとの特徴や定義、症状、早期発見の重要性について、日本大学医学部附属板橋病院 呼吸器外科部長の櫻井裕幸先生にお話しいただきます。

肺がんのステージ(病期)は0期、Ⅰ期(ⅠA1~ⅠA3、ⅠB)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA、ⅢB、ⅢC)、Ⅳ期に分類されます。

T因子:原発腫瘍(げんぱつしゅよう) primary Tumor。がんの大きさと浸潤のこと。

N因子:所属リンパ節 regional lymph Nodes。リンパ節転移のこと。

M因子:遠隔転移 distant Metastasis。離れた場所の臓器に転移すること。

がん細胞が肺の中にとどまっていて、リンパ節に転移がない状態を指します。

がんの転移が肺門のリンパ節に及んでおり、そのリンパ節にとどまっている状態です。

肺と肺の間にある縦隔(じゅうかく)のリンパ節に転移を起こしている状態、または肋骨など肺と連続する臓器にがんが浸潤している状態です。

血管やリンパ液を介してがん細胞が肺を飛び出し、全身に広がっている状態です。

がんが肺の中にとどまっていればステージは比較的早期であり、局所治療が望めます。しかし、ステージ4に進行すればがんは全身に広がっているため、抗がん剤を含めた全身的な治療が必要になってきます。

肺がんのステージは「大きさ(T)」、「リンパ節転移(N)」および「遠隔転移(M)」の組み合わせによって判断できます。肺がんの大きさは「TNM分類」のうちT因子にあたり、肺がんのステージを判断するための重要な基準のひとつです。

このTNM分類は2017年より改訂され、第8版として報告されました。第8版の特徴のひとつは、第7版以前に比べてT因子が細分化されていることです。第7版までは、2cm以下の腫瘍は全て「T1a」として分類されていましたが、2cmに満たない腫瘍であっても、その大きさに応じて予後に影響することが分かったのです。そこで第8版では、腫瘍の大きさを1cm単位で細かく分類しています。

腫瘍の大きさからみたT因子
Solid component:充実成分(櫻井裕幸先生ご提供)

肺がんのステージの決定には、腫瘍の大きさだけでなく、転移の有無もかかわります。

たとえば、がんの大きさが同じcmであっても、転移がなければIAですが、リンパ節転移があればⅡB、つまりステージ2に分類されることがあるため、がんの大きさだけでは肺がんの進行度を判断できません。また、生存率は基本的にステージが進行するほど低くなりますが、腫瘍の大きさだけでは判断できません。

肺がんは発生する部位によって、気管支の近くにできる中枢型(肺門型)と、肺の奥のほうにできる末梢型(肺野型)の2種類に分類できます。

中枢型(肺門型)の肺がんの場合、がんが気管支の太い部分に発生して気管支を刺激するので、血痰や咳などの症状が出やすいことが特徴です。扁平上皮がんや小細胞がんが中枢型の肺がんにあたり、このタイプの肺がんは喫煙者に発生するため、近年の禁煙の啓蒙による喫煙者数の減少と共に減少傾向にあります。

近年増加傾向にある肺腺がんは末梢型の肺がんで、喫煙の有無にかかわらず発生する恐れがあります。末梢型(肺野型)の肺がんの場合、細い気管支や肺胞にがんが生じますが、それらの部位には痛みなどの症状を引き起こす神経がないので症状が目立ちません。これが肺がん治療における大きな問題であり、症状が出た段階になると、すでに手術できないほどがんが進行してしまっていることが多いのです。つまり、症状が出てから治療を開始したのでは根治が難しいといえます。

早期段階で肺がんを発見できたケースとしては、健診などの際にレントゲン検査を行ったところ偶然みつかったという場合がほとんどです。肺がんにおいては、喫煙者などリスクの高い方においてはCT検診を受けるメリットがあります。

肺がんのリスクを高める原因としては、タバコ(喫煙)、遺伝、大気汚染物質などが挙げられます。大気汚染物質についてはまだはっきりとしたエビデンスがありませんが、今後研究が進むにつれて肺がんとの関連がはっきりしてくると考えています。

タバコを吸わない方の肺がん発症リスクを1とした場合、習慣的にタバコを吸う喫煙者の肺がん発症リスクは男性で約4.5倍、女性で約4.2倍と、5倍近くに上昇します。

また、受動喫煙による肺がんのリスクも指摘されており、家族に喫煙する人がいる場合、喫煙者がいない家庭に比べて肺がん発症リスクが約1.3倍になるといわれています。このように、タバコは肺がんのリスクになることが医学的に証明されているのです。

喫煙の有無による肺の違い
タバコを吸った肺と吸っていない肺の違い(櫻井裕幸先生ご提供)

先ほど、肺がんの大きさは転移とともに肺がんのステージ決定に関わり、一般的にがんが大きいほど生存率は低くなる傾向にあることをご説明しました。

しかし、最近我々が報告した調査で、腫瘍の大きさが1cm以下と小さな肺がんであっても、「充実成分」から成る場合、生命予後が悪くなるケースがあることが判明しました。

早期肺がんのct画像
早期肺がんのCT画像(櫻井裕幸先生ご提供)

上図は早期肺がんの患者さんのCT画像です。

よくみると、画像の中に淡い影がみえます(白くて濃く写っている部分は血管です)。この淡い影状の範囲を「すりガラス濃度」といって、早期肺がんを表しています。この「すりガラス濃度」はレントゲンでは写らず、CT検査によっては初めて発見が可能となった所見です。

櫻井裕幸先生ご提供
櫻井裕幸先生ご提供

また、腫瘍径1cm以下の肺がんのCT画像を、すりガラス濃度を含む割合によって4つのタイプに分類した場合、すりガラス濃度が0%に近いType4の肺がんにおいては、たとえがんの大きさが1cm以下であっても5年生存率が88%にとどまり、さらにリンパ節への転移の可能性も10%程度あることが分かりました。

このような画像診断技術の進歩に伴い、かつてレントゲンだけでは分からなかった影がCTによって発見できるようになってきたとともに、画像の鮮明度においても、現在のCTでは1mm間隔で手に取るようにはっきりと病変を確認することが可能になりました。

すりガラス濃度が最初のうち淡い原因は、そこに空気(肺胞)が含まれているからです。

CTによって白く写っているものの正体は肺胞であり、がんが肺胞の上皮を裏打ちして肺胞の壁が厚くなることで写し出されているのです。

ただしこのとき、壁は厚くなっていても肺胞の構築は崩れていません。つまり肺胞の細胞が壊されていないため、すりガラス濃度の高いうちは非浸潤がん、すなわち早期がんということができます。

すりガラス濃度と病理所見の対比(櫻井裕幸先生ご提供)
すりガラス濃度と病理所見の対比(櫻井裕幸先生ご提供)
(櫻井裕幸先生ご提供)

また、この画像はとあるGGN(すりガラス濃度)の患者さんのCT画像の変化であり、肺腺がんの進展の過程を示しています。

2011年から2016年までの約6年にかけて、この患者さんでは徐々に淡いすりガラス濃度の中に濃い充実成分が拡大していき、淡い部分がなくなっていきました。濃度が濃くなったということはそこに空気が含まれなくなった証拠であり、徐々にがんが肺胞の構築を崩して破壊し、他の組織や臓器に浸潤していくことを表しています。

淡いすりガラス濃度の段階であれば、早期肺がんの段階であり、リンパ節に転移していることはまずありません。ですからこの段階で治療をすれば根治が見込めます。術式においても、早期肺がんに対しては一般的に行われる肺葉切除に比べて侵襲性(患者さんの肉体的負担)の低い縮小手術を現在積極的に適応しており、患者さんの負担も少なくすることができます(詳細は記事3『肺がんの手術――​​術式や適応基準、術後の生存率は?』)。

繰り返しになりますが、肺がんにおけるすりガラス濃度はレントゲンでは写らない所見であり、診断にあたってはCT検査が必要不可欠です。

私の見解として、年に1回程度のペースで定期的にCT検診を受けることをおすすめしています。

しかし、特に喫煙者に対してのCT検診の有用性は臨床試験によって示されてきましたが、非喫煙者に対する定期CT検査の導入の効果については、医学的根拠がはっきりしておらず、自治体としての検診システムには組み込まれていません。今後、公的な制度としてCT検診を導入することが望まれます。

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