関節リウマチの早期発見・治療のために――関節に違和感があれば受診を

関節リウマチは、免疫の異常によって手首や手指の関節などに痛みや腫れを生じる病気です。重症化を防ぐためには、早期に治療を開始して症状をコントロールすることが大切です。近年は薬物療法が大きく進歩し、個々の患者さんに合った治療を選択しやすくなっています。

関節リウマチの治療に尽力されている慶友整形外科病院の綾部 敬生(あやべ けいお)先生は「症状があれば早めに受診し、診断を受けたら前向きな気持ちで治療に取り組んでほしい」とおっしゃいます。先生に、関節リウマチの症状や治療の選択肢、同院の取り組みなどについてお話を伺いました。

関節リウマチ発症の仕組みと患者さんの特徴

免疫の異常が関節に炎症を引き起こす病気

関節リウマチは、免疫の異常によって関節に炎症が起こり、痛みや腫れなどの症状が現れる病気です。適切な治療をしないまま進行すると、関節が破壊されることもあります。また、症状が現れる可能性があるのは関節だけではありません。肺や目、そのほかの臓器も障害される可能性があります。

本来、免疫は細菌やウイルスなどの異物から自分の体を守る役割を果たしています。しかし、関節リウマチの患者さんの体内では免疫が自分の体を異物と間違えて攻撃し、炎症を引き起こします。免疫は体中で機能しているため、こうした間違いが起こると全身のさまざまな部位に影響を及ぼすのです。

女性に多く、近年は高齢発症が増加

関節リウマチは女性の発症が多く、患者さんの男女比は1：4といわれています。以前は40～60歳代の患者さんが多かったのですが、近年は65歳以上の高齢で発症される方も増えています。高齢での発症が増えているのは、社会全体の高齢化に伴うものでしょう。私は、加齢に伴って免疫も老化し、異物を見極めたり攻撃をコントロールしたりする機能が衰えるためではないかと考えています。

高齢発症の関節リウマチでは、通常と比べて男女の発症数の差は小さくなるともいわれています。また発症当初から疾患活動性（病気の勢い）が高く、治療が難しくなる方が多いようです。

関節リウマチの発症には遺伝的背景、環境因子が関与

関節リウマチの原因にはまだ不明点も多いですが、喫煙や歯周病などさまざまな環境因子が発症に影響することが指摘されています。

また、遺伝的な背景があると考えられるケースもあり、実際に親子で関節リウマチの治療を受けている方もいます。家族内に関節リウマチの患者さんがいる場合、関節に痛みがあると「自分も関節リウマチを発症したのではないか」と心配して受診される方もいらっしゃいます。しかし、ご両親やその上の世代に関節リウマチの患者さんがいたとしても、必ずしもご本人が関節リウマチを発症するとは限りませんので、当院では「検査をしてしっかりと見極めていきましょう」とお伝えしています。

関節リウマチの症状――関節の症状とそのほかの症状

関節に起こる痛みや腫れ、朝のこわばり

関節リウマチの発症初期に起こりやすいのは、朝のこわばり（関節を動かしづらく感じること）、関節の痛みや腫れです。症状は手指のPIP関節（第2関節）や手首に左右対称に現れることが多いですが、片側のみだったり、手指の第1関節のみに現れたりする場合もあります。そのほか、肩や首、肘、膝などの痛みを訴える患者さんもいます。このように全身のさまざまな部位に症状が現れる可能性があるため、当院では、初発症状がどの関節に出てもおかしくないとの前提に立って診察するよう努めています。

また、朝に痛みを強く感じるとおっしゃる方が多いですが、症状の出方も人それぞれです。炎症が強く「年中痛みがある」という方もいれば、炎症が弱く「痛みがあるときとないときがある」という方もいます。

関節以外の部位に現れる症状――肺の障害など

関節以外の症状として多くみられるものが、間質性肺疾患^*などの肺の障害です。そのため当院では関節リウマチが疑われる方には、基本的に肺のCT検査を受けていただいています。CT検査を行うと、症状が現れていなくても肺に小さな炎症が見つかることがあります。

特に高齢の患者さんは、加齢に伴って関節以外の体の各部位にも多かれ少なかれ変化が生じています。それが薬物療法の影響で広がったり、疾患活動性が高いために悪化したりする恐れがあるため、必要に応じて都度検査を行い状態の確認をしながら治療を進めていきます。

^*間質性肺疾患：肺の中の肺胞（はいほう：袋状の組織）の壁に炎症が起こり、進行すると息切れや空咳などが現れる病気。

起こり得る合併症

関節リウマチの患者さんの中には、膠原病(こうげんびょう)^*の1つであるシェーグレン症候群を合併する方もいます。シェーグレン症候群は涙や唾液を分泌しづらくなり、ドライアイやドライマウスといった症状が現れる病気です。

なお、高齢の患者さんでは、加齢により腎臓の機能が弱まっている方や心血管疾患がある方、糖尿病の方が一定数いらっしゃいます。そこに関節リウマチが加わると、内臓のさらなる機能低下などを招きやすくなります。

^*膠原病：免疫の異常などから多臓器に炎症が起こり、障害をきたす疾患群。関節リウマチも膠原病の1つ。免疫の異常が関わることから自己免疫疾患とも呼ばれる。

早期発見のためにできること――各種画像検査と血液検査で総合的に診断

関節に痛みがあれば受診を

関節リウマチの症状が進行し、関節が壊れてしまうと有効性の高い薬を使っても発症前のような状態に戻すことが難しくなります。そのため、できるだけ早く発見し治療に結びつけることが大切です。我々医師も、痛みが出ているのがどこの関節であっても、関節リウマチを念頭に置いて診察する必要があると考えています。

関節に痛みがある場合、まずは整形外科を受診される方が多いと思います。整形外科の医師に関節を診てもらい、関節リウマチが疑われる場合には必要な検査を受けるとよいでしょう。

関節リウマチの診断で行われる検査

関節リウマチが疑われる場合、X線検査、CT検査、超音波検査などの画像検査や血液検査を行います。

画像検査にはそれぞれ特徴があります。X線検査は関節の破壊の有無や程度を調べるのに有用ですし、CT検査は肺の障害を断面画像から詳細に評価することができます。超音波検査には、X線による被ばくをせずに炎症の有無や場所、大きさなどが分かり、医師が患者さんに直接説明しながら検査を進められるという利点があります。

血液検査では、関節リウマチの患者さんに特異的な抗CCP抗体という自己抗体の有無などを調べることが可能です。関節症状があり抗CCP抗体が陽性だと関節リウマチである可能性が高まります。

関節リウマチの治療――症状をコントロールする薬物療法が中心に

関節リウマチでは薬物療法、手術、リハビリテーション（以下、リハビリ）、日常生活におけるケアの4つが治療の柱になっています。近年は治療薬が進歩し、継続的な治療によって寛解（症状が抑えられている状態）を期待することも可能です。

薬物療法

関節リウマチは、基本的に薬物療法によって症状をコントロールしていきます。薬を減量あるいは中止しても痛みや炎症がなくなり、関節の破壊も抑えられている状態を目指して、前向きに治療に取り組んでいただければと考えています。

治療に使用する主な薬と、その特徴を紹介します。まずは抗リウマチ薬があり、免疫の異常を改善するために発症初期から使用します。ただし、腎機能が一定レベル以下に低下している場合には使用できないこともあります。また、間質性肺疾患やそのほかの肺の感染症がある方には、使用にあたり慎重な検討が必要です。

抗リウマチ薬だけで症状を十分にコントロールできるケースもありますが、3か月を目安に効果が不十分だと判断すれば生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**という選択肢を検討するのが一般的です。これらの薬には高い有効性が期待できる一方、いずれも高額で、患者さんの経済的負担が大きくなります。

また炎症や痛みを抑えるために、ステロイドや痛み止めを補助的に使うこともあります。ただし、ステロイドには骨粗鬆症、血糖値の上昇、白内障や緑内障、動脈硬化の進行などさまざまな副作用のリスクがあるため、短期間の使用に限定するべきとされています。また、痛み止めには胃腸障害などの副作用が出る可能性があります。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術によって作られた薬で、炎症を引き起こす物質のはたらきや免疫異常を引き起こす細胞の活性化を抑える。

^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす炎症性サイトカインによる刺激を細胞内に伝達するJAKという酵素の作用を抑える薬。

手術

近年は薬物療法の進歩により症状をコントロールしやすくなり、関節破壊が進行するケースは少なくなっています。高齢の患者さんの中には、傷んだ関節を人工関節に置き換える人工関節手術が必要な方もいらっしゃいますが、全体的に人工関節手術は減少傾向です。その一方で、近年は、過去に変形してしまった手足の指を使いやすい形に整えるような手術へのニーズが高まっているといえるでしょう。

リハビリテーション、ケア

薬物療法とともに、患者さん一人ひとりの状態に応じて手術後の手指や、硬くなってしまった関節をほぐすリハビリなども大切です。また当院では、骨粗鬆症や感染症、けがを予防するために、日常生活の注意点などについても医療スタッフがアドバイスするようにしています。

患者さんのストーリーを大切に――関節リウマチの診療で地域に貢献

薬物療法から手術まで幅広く対応

私が所属する慶友整形外科病院は整形外科を専門とする病院で、脊椎や関節の手術など、整形外科全般の手術に対応しています。

関節リウマチについては日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医が常勤しており、群馬県内のみならず県外からも関節リウマチの患者さんが来院されます。現在、関節リウマチの治療に通われている方は約1,200人です（2024年6月時点）。薬物療法全般から手術まで幅広く対応し、地域の関節リウマチ診療において重要な役割を担っています。

多職種によるチーム医療の取り組み

当院ではチーム医療を重視しており、関節リウマチについては慶友リウマチセンターという研究センターの中に診療チームを作っています。多職種で連携して症例検討会などを実施し、そこで得られた知識や技術を治療に還元していくような試みも進めています。

症例検討会には薬剤師、病棟看護師、外来看護師などさまざまな職種の医療スタッフが参加しています。異なる視点から課題を指摘し合い、各自が新たな気付きを得て、病気とともに患者さんご本人への理解につなげていきたいと考えているところです。

お一人おひとりのストーリーを大切に

当院が目指しているのは生活背景やライフスタイルなど、患者さんそれぞれのストーリーを大切にした診療です。診察時間は限られていますが、その中で患者さんの不安を受け止め、置かれている立場を理解しようと努めています。

私は、診察中のこちらの問いかけに対する受け答えの端々にも気を配っています。たとえば「散歩はしていますか」という質問1つでも、夫と散歩しているという方もいれば、仲間と散歩しているという方もいます。また、山を歩いている方もいれば、散歩の習慣がない方や骨折するのが心配で散歩できないという方もいるでしょう。こうした多様な返答からその方のおおまかな背景が見えてきます。そのようなお一人おひとりのストーリーを考慮しながら、患者さんそれぞれに合った診療を提供していくことを心がけています。

近年の関節リウマチ治療の進歩と今後の展望

近年は生物学的製剤やJAK阻害薬など薬物療法の選択肢が増え、安全性を十分考慮したうえで患者さんそれぞれに合った治療を進められるようになりました。当院では、まず治療薬について広く患者さんにご説明し、相談しながらどの薬を使うか決めています。

特に高齢の患者さんの治療では、薬の副作用のリスクが高まります。そのため、薬物療法の選択肢が少なかった時代には使用できる薬が限られていましたが、現在は高齢の患者さんに対してもより積極的な治療が可能になっています。

当院にも90歳で発症され、治療を受けているものの症状のコントロールが難しいという状態で受診された患者さんがいました。この方には、各種検査で使用可能であると確認したうえで新たな薬で治療を行いました。その結果、初めて来院されたときには車いすを使われていたのですが、外を散歩できるまでに回復されたのです。時代の変化を目の当たりにし、薬物療法の大きな進歩を実感した出来事でした。

また近年は、関節リウマチの発症予防の研究に重点が置かれているようです。こうした研究がさらに進んで関節リウマチの発症原因が突き止められ、発症予防の取り組みにつながっていけばと期待しています。

綾部先生から読者へのメッセージ――寛解を目指し前向きに治療を

関節に痛みや腫れなどの症状があると、医療機関を受診するまでの間、なぜこのような症状が出ているのだろうかと悩んだり不安を感じたりすることもあるでしょう。痛みというのは目に見えないもので自分にしか分からないため、周囲からの理解を得にくく不安が募ることもあるかもしれません。

しかし、お話ししたように、ひとたび関節リウマチと診断されれば継続的な治療によって寛解が期待できる時代になっています。なかには薬物療法を卒業できる方もいらっしゃいます。症状があれば早めに受診いただき、診断を受けたら前向きな気持ちで治療に取り組んでいただければと願っています。

提供：大正製薬株式会社