関節リウマチ診療で患者さんの望む人生を歩んでいけるようにサポートしたい

関節リウマチというと、手指などの関節が変形してしまう怖い病気というイメージを持っている方もいるかもしれません。しかし、近年は治療薬の開発が進んだことで、症状をコントロールできるようになってきています。「関節リウマチを発症したからといって将来の選択肢を狭めないでほしい」と佐藤内科 副院長の佐藤 良子(さとう よしこ)先生はおっしゃいます。

今回は、関節リウマチの治療の流れや治療薬選択のポイント、患者さんへの向き合い方などについて佐藤先生に詳しくお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 病気の概要を解説

免疫はウイルスや細菌といった異物から体を守るためにはたらきます。関節リウマチはその免疫が正常に機能しないために自分の体を攻撃してしまうことで起こる自己免疫疾患であり、関節に炎症をきたし全身にさまざまな症状が現れる膠原病(こうげんびょう)の1つです。

幅広い年齢で発症し得る病気――好発年齢、男女比について

関節リウマチはどの年代の方でも発症する可能性のある病気ですが、特に40～60歳代に多いといわれています。男女比は1：4ほどと女性に多いとされているものの、近年は高齢で関節リウマチを発症する患者さんが増加しており、高齢発症リウマチでは男女差は小さいことが知られています。そのため、70〜80歳代の男性の患者さんが増えている印象です。

当院には、高校生から80歳代といった幅広い年齢の患者さんが関節リウマチで通院されています。

発症要因――加齢に伴う免疫機能の変化も一因に

関節リウマチを発症する原因は明らかになっていませんが、遺伝的要因と喫煙、歯周病といった環境要因が組み合わさって起こるといわれています。また、加齢に伴って自分の体とウイルスなどの異物を識別する能力が低下してしまうことも一因と考えられています。

関節リウマチの主な症状、合併症

関節の症状――関節のこわばり、痛みや腫れなど

初期には朝のこわばり（関節の動かしにくさ）、手足の指などの関節に痛みや腫れといった症状が現れることが多いでしょう。症状が出てすぐに受診される方もいますが、なかには加齢のせいだと思い込んで放置してしまったり長期間我慢してしまったりして、症状が進んだ状態で来院される患者さんもいます。

関節リウマチは進行すると関節に変形をきたす恐れがあるため、早期に受診して適切な治療を行うことが重要です。上記の症状が2～3週間以上続くようであれば、関節リウマチを疑って病院を受診しましょう。特に若い方で関節痛がある場合には、積極的に検査を受けることをおすすめします。

また、整形外科で治療を続けているものの関節の症状が改善しない方は、一度リウマチ科を受診いただきたいと思います。

合併症――関節以外に現れる主な症状について

関節リウマチでは、関節以外にも全身にさまざまな合併症が起こる可能性があります。代表的な合併症として、間質性肺炎（肺の間質という部分などに炎症を生じる病気）や気管支拡張症などの気道病変といった肺の合併症が挙げられます。そのほか、甲状腺疾患や全身性強皮症^*、シェーグレン症候群^**などの自己免疫疾患を合併することもあります。

これらの病気が見つかった際には、関節リウマチを合併していないか調べるために積極的にリウマチ科を受診いただきたいと思います。

^*全身性強皮症：皮膚や全身の臓器が硬くなる自己免疫疾患。

^**シェーグレン症候群：涙腺や唾液腺をはじめとする全身の外分泌腺（分泌物を体外に排出する管）に炎症をきたし、目や口腔などに乾燥を引き起こす自己免疫疾患。

関節リウマチの薬物療法――治療の流れ、注意点や副作用など

関節リウマチは治療によって症状をコントロールすることができます。しかし、完治は難しいため長く付き合っていく必要のある病気といえます。

関節リウマチの治療は薬物療法が中心になります。以下では、薬物療法の流れや注意点などについて解説します。

基本的な治療の流れ

関節リウマチと診断されたら、症状に応じて解熱鎮痛薬で痛みを抑えるとともに、抗リウマチ薬による治療を開始します。使用可能な患者さんにはメトトレキサートという抗リウマチ薬による治療を開始します。経過を見ながら必要に応じてメトトレキサートを増量し、治療効果を確認します。

メトトレキサートによる治療を3か月継続しても効果が不十分な場合は、生物学的製剤^*またはJAK阻害薬(ジャックそがいやく)^**の併用を検討します。当院では、長期にわたる安全性の観点から生物学的製剤を優先して選択するようにしていますが、生物学的製剤で効果不十分の場合はJAK阻害薬に変更します。

薬の効果や副作用の有無などを確認するために患者さんは定期的な通院が必要不可欠です。当院では治療開始からしばらくの間は1か月に1回の頻度で受診いただき、症状が落ち着いてきたら通院の間隔を延ばすようにしています。

また、さまざまな症状が出るため、いろいろな診療科との連携が大切でしょう。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術を用いて作られた、点滴あるいは皮下注射で投与する薬。炎症に関与する物質を標的に作用し、標的とする分子の種類によってTNF阻害薬・IL-6阻害薬・T細胞選択的共刺激調整薬の3種類に大別される。

^** JAK阻害薬：炎症を細胞内に伝えるために必要なJAKという酵素の作用を抑える内服薬。

主な副作用

メトトレキサート

吐き気や口内炎などの消化器症状、脱毛といった副作用がみられる場合があります。また、血球減少（白血球や赤血球などの減少）や肝障害が起こることがあります。免疫を抑制するため肺炎などの感染症にかかりやすくなる可能性があります。特に高齢の方は重度の感染症にかかりやすいので、当院では予防接種を積極的に受けるようにお願いしています。

また、尿量が減ると副作用が出やすくなるため、水分をしっかり取るようにお伝えしています。

生物学的製剤、JAK阻害薬

免疫機能を抑える薬なので、感染症にかかりやすくなります。特に高齢の患者さんは肺炎などの重篤な感染症になるリスクが高まるため注意が必要です。

特にJAK阻害薬を内服する場合、気を付けるべき副作用として帯状疱疹(たいじょうほうしん)が挙げられます。当院では、JAK阻害薬を使用する前に帯状疱疹の予防接種を受けるようご案内しています。

治療薬の選択――考慮する点や基本的な治療の流れを避けるべき事例について

基本的な考え方

患者さんの抱えている社会的背景、金銭的な問題（生物学的製剤やJAK阻害薬は高額なため）、感染症の合併がないかを確認するとともに、妊娠希望の有無などの要望を伺いながら治療薬を選択していきます。そのほか、投与頻度、自己注射できるかどうかといった点も考慮して治療薬を決めています。

メトトレキサートの使用を避けたほうがよい場合

メトトレキサートの使用を避けたほうがよいと考えられるのは、主に以下のような患者さんです。

• 腎機能が悪い方
• 高齢の方
• 妊娠を希望されている方

このようにメトトレキサートの使用が難しい患者さんに対しては、メトトレキサート以外の抗リウマチ薬を使用します。当院では、抗リウマチ薬の中でもイグラチモドなどの免疫調整薬（免疫力を弱めずに免疫の正常化を図る薬）から治療を開始するケースが多いです。免疫調整薬を使い始めてから３か月経過しても十分な効果が得られない場合には、生物学的製剤またはJAK阻害薬の使用を検討します。

生物学的製剤、JAK阻害薬の使用について

生物学的製剤およびJAK阻害薬は薬価が高いので、患者さんの経済的な負担が大きいです。しかし、感染症に注意さえすれば強い効果が期待できるため、とても有用だと考えています。また、症状が落ち着いたら投与間隔の延長や減量をしながら、長く治療を継続できるようにしています。

関節リウマチの薬物療法以外の治療

関節リウマチの治療では、薬物療法と併せて基礎療法（日常生活におけるケア）やリハビリテーションを行うことも大切です。関節の変形が進んでいる事例などでは手術が検討されます。

ここでは、薬物療法以外の関節リウマチの治療について解説します。

基礎療法

関節に変形をきたしている肥満体型の患者さんには、負担を軽減するために減量するよう指導しています。また、喫煙や歯周病などは関節リウマチの悪化につながる可能性があるため、禁煙や歯周病のケアを行って口腔環境を清潔に保つことも大切です。

リハビリテーション

関節リウマチの患者さんはフレイルと呼ばれる、加齢に伴い心身の機能が低下した状態に陥りやすいと考えられています。筋力や関節の可動域を維持するためにも、適度な運動を行うことが重要です。当院にはリハビリテーションの設備がないため、高齢の患者さんにはデイケア（通所リハビリテーション）などの利用をすすめています。

手術

ある程度膝関節や股関節の変形が進んでいる場合には、整形外科での手術を検討したほうがよいこともあります。当院では地域の先生方と連携しながら、必要に応じて整形外科の先生に関節リウマチ患者さんについて相談・紹介するようにしています。

患者さんと向き合ううえで大切にしていること

治療薬の開発の進展による治療の変化

私は医学部を卒業した後、三重大学医学部第三内科で西岡 久寿樹(にしおか くすき)先生や山中 寿(やまなか ひさし)先生にご指導いただきながら膠原病について学びました。当時、膠原病の中でも関節リウマチに関しては研究が進められている段階で、まだ治療法が確立されていませんでした。

2003年に生物学的製剤が登場して以降、治療薬の開発が進みました。これにより、関節リウマチは治療によって寛解が期待できる病気になったのです。

それ以前は関節の痛みや変形に苦しむ患者さんに提供できる治療が少なく、申し訳ない気持ちを抱えていました。だからこそ、治療選択の幅が広がって関節痛や関節変形の恐れが減り、笑顔で生活できる患者さんが増えたことに大きな喜びを感じています。

治療を通して患者さんの人生に寄り添う

関節リウマチは完治が難しい病気であるため、一人ひとりの患者さんと長く交流することができます。たくさんの患者さんを診療してきた中でも特に印象深い、若くして関節リウマチを発症された患者さんについてお話しさせていただきます。

その患者さんは20歳頃に関節リウマチを発症し、当院を受診されました。発症当時には生物学的製剤などの治療効果の高い薬が使用できたため、それらの薬を用いながら“お子さんを持つ”という患者さんの希望をかなえることができました。

ご家族の転勤に伴い県外への転居が決まり、その患者さんが夫と2人のお子さんを連れて私に挨拶に来てくださいました。ご家族全員の笑顔を目にしたとき、治療を通して患者さんの人生に寄り添えたと感じられてとてもうれしかったのを覚えています。

これからも患者さんのライフステージに応じた治療を行うことで、その方が望む人生を歩んでいけるように医師としてサポートしたいと思っています。

通院されている患者さんが明るい気持ちになれる空間づくり

当院では患者さんとの信頼関係の構築を重視しており、治療中の困り事などを相談しやすい雰囲気づくりにスタッフ一同で取り組んでいます。その一環として、通院している患者さんが明るい気持ちになれるように、院内に花を飾ったり、病院入口などの花壇の手入れをしたり、過ごしやすい待合の空間づくりに励んだりしています。

また、日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医と日本リウマチ財団登録リウマチケア看護師の資格を有する看護師が診療にあたっていますので、気になる症状や治療に関する相談などがある方は、小さなことでもお気軽にお声がけください。

関節リウマチ治療を行っている患者さんへ

関節リウマチは、治療によってコントロールすることができる病気になっています。関節リウマチになってしまっても何でもできますし、楽しい人生を送ることができる可能性が大きいと私は思っています。

当院は、全身を総合的に診るというモットーで関節リウマチをはじめとする膠原病や内科の診療を幅広く行っています。2024年3月現在、近隣の医療機関の先生方と連携しながら経過を見ている方を含めると、当院に通院されている関節リウマチ患者さんは1,000人弱います。患者さんの抱える事情やライフステージなどに応じた治療を行うことで、将来の選択の幅を狭めることなく人生を楽しんでいただけるように尽力しておりますので、気になる症状などがあれば当院にご相談いただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社