進歩した関節リウマチの治療――仕事や趣味、自分らしい生活を送れるように

関節リウマチは、免疫の異常によって関節の痛みや腫れなどのさまざまな症状が現れる病気です。発症したら仕事やスポーツなどを続けていくのは難しいと思われる方もいらっしゃるかもしれません。しかし現在は治療法が大きく進歩して、健康な方と変わらない生活を目指すことも可能になっています。

今回は、そがリウマチ・整形外科 院長の梨井 泰鉉(りい たいけん)先生に、近年の関節リウマチの治療や、診療において先生が大切にされていることについてお話を伺いました。

関節リウマチは関節に痛みや腫れを生じる自己免疫疾患

免疫が自分自身を攻撃する“自己免疫疾患”の1つ

関節リウマチとは、本来は自分の体を守るために備わっている免疫が誤作動を起こして自分自身の細胞や組織を攻撃してしまう病気で、自己免疫疾患の1つです。免疫機能が患者さんの体の中でも特に関節を攻撃することで、関節に腫れや痛みなどが生じます。

高齢発症が増えている病気

関節リウマチは男女比が1：4程度と女性に多い病気です。発症年齢のピークは40歳代と以前はいわれていましたが、近年では日本人の高齢化にともなって、60歳代以上で発症する方が多くなっています。なお、高齢発症の場合には男女比の差はあまりないといわれています。高齢発症以外で女性に多くみられる理由は明らかではありませんが、女性ホルモンが関係している可能性が考えられています。

遺伝要因と環境要因が関与して発症

関節リウマチは、遺伝要因と、遺伝以外の環境要因が重なり合って発症すると考えられています。そのため家族に関節リウマチの患者さんがいるからといって、必ずしも自分も関節リウマチを発症するわけではありません。

後天的な要因として具体的に何が発症のきっかけになっているのかははっきりとは分かっていませんが、最近は歯周病や喫煙が関節リウマチの発症因子や悪化因子として注目されています。関節リウマチの患者さんは、禁煙などに取り組むことで病状をコントロールしやすくなる可能性があるでしょう。

関節リウマチの症状――関節だけでなく全身に現れる

初期症状は関節の痛みや腫れ、こわばり

関節リウマチでは関節の痛みや腫れ、手のこわばりなどの症状が現れます。関節の症状は、最初は手の指や足から始まることが多く、徐々に大きな関節に広がっていくことがあります。治療せずにいると関節が壊れていって、動かしにくくなるなど機能が少しずつ失われてしまいます。

関節の腫れや痛みは、病気の初期だと患者さんもはっきりと認識できないこともあるでしょう。関節だけが分かりやすく腫れるのではなく、全体がむくんでいると感じられるようなケースもあるため、症状の出方によっては、関節リウマチを専門とする医師にみてもらわないと診断がつかないこともあります。

当院にいらっしゃる患者さんは、手の指だけでなく足の指や膝など複数の関節に痛みが生じ、不安に思われて受診する方が多い印象です。

関節以外の症状を伴うこともある

関節の腫れや痛み以外にも、微熱や全身のだるさ、食欲低下などの症状が現れることがあります。病気が進行すると、肘などにリウマトイド結節というこぶのようなものができることもあります。また、シェーグレン症候群^*や間質性肺疾患^**といった病気を併発する患者さんもいます。

^*シェーグレン症候群：目や口の乾燥などの症状が現れる自己免疫疾患。

^**間質性肺疾患：肺胞と呼ばれる部分の壁に炎症が起こり、肺が硬くなる病気。

関節リウマチの診断――血液検査や画像検査を行う

関節リウマチが疑われる場合、診断を確定させるためにさまざまな検査を行います。主な検査項目は以下のとおりです。

• 血液検査：主にリウマトイド因子や抗CCP抗体などの項目を確認する。肝臓や腎臓の機能障害がないか、糖尿病や貧血がないかどうかといった一般的な血液検査の項目も調べる。
• 尿検査：腎臓に機能障害がないかどうかや、ほかの病気との鑑別をする目的で行う。
• X線検査：痛みなどが出ている関節や骨の状態を確認する。

そのほか、超音波検査を行って、関節が炎症を起こしているかどうかをリアルタイムで確認することがあります。また、関節リウマチの診断がついた後、間質性肺疾患があるかどうかをスクリーニングする目的でCT検査を行っています。

関節リウマチの治療と心がけてほしいこと

関節リウマチの治療は、基礎療法、薬物療法、手術療法、リハビリテーション（以下、リハビリ）の4つを組み合わせて行います。

基礎療法

関節リウマチは、一度発症すると長い時間をかけて治療していく必要がある病気です。患者さん自身が病気とうまく付き合っていけるように、病気に対する理解を深めることや日常生活で工夫をすること（基礎療法）が大切になります。そこで当院では、関節リウマチについて解説した資料をお渡ししたり、自宅でできるリハビリの方法を伝えたりしています。また、関節リウマチになると骨粗鬆症や貧血にもなりやすくなるので、こうした病気を予防できるような食事療法についても指導しています。

薬物療法

治療の基本は抗リウマチ薬

現在の基本的な治療方法は、関節リウマチと診断されたら、できるだけ早く抗リウマチ薬の投与を開始することです。抗リウマチ薬は効果が出始めるまでに1〜3か月かかるので、痛みや炎症が強い場合には、一時的にステロイドや痛み止めを使って症状を和らげることがあります。抗リウマチ薬の効果が現れて炎症が治まってきたら、少しずつステロイドや痛み止めを減らしていきます。抗リウマチ薬は長期的に服用する必要がある薬なので、副作用が出ていないかどうかを定期的に確認しながら治療を進めることも重要です。

抗リウマチ薬による副作用は病院でも確認しますが、当院では患者さんにも副作用に関する説明をまとめた冊子をお渡ししています。もしも副作用が疑われる症状が出た場合は、すぐに薬の使用を中止して病院に連絡してもらうよう伝えています。そのほか、肝機能障害や血球減少など、明確な症状が出にくい副作用については、定期的な血液検査などによりチェックすることが重要です。

治療の新たな選択肢――生物学的製剤とJAK阻害薬

近年新たに登場した関節リウマチの治療薬として、生物学的製剤やJAK阻害薬があります。どちらも抗リウマチ薬の効果が不十分な場合に使用が検討されます。

生物学的製剤は点滴あるいは皮下注射で投与する薬で、関節の炎症を引き起こすサイトカインという物質などを標的とし、症状を抑えます。JAK阻害薬は、関節の炎症に関わるヤヌスキナーゼ（JAK）という酵素のはたらきを阻害することで症状を抑える飲み薬です。

生物学的製剤とJAK阻害薬の効果は同程度といわれています。ただ、生物学的製剤のほうがJAK阻害薬よりも先に登場した分、長期的な治療に関する安全性という視点から、当院では生物学的製剤のほうを優先的に使うことが多くなっています。注射が苦手な患者さんについては、飲み薬であるJAK阻害薬のほうを選択することもあります。

生物学的製剤とJAK阻害薬を使用する際に注意が必要な副作用として、代表的なものにインフルエンザや肺炎などの感染症があります。治療を始める前には、感染症やそのリスクがないかを検査で確認したうえで、感染症には十分気を付けるよう患者さんにお伝えしています。

リハビリ

薬物療法の進歩によって、発症の初期で治療を行い症状が改善すれば、関節が破壊されずに日常生活を送れる方が増えてきました。しかし、中には薬による効果が十分に得られず、病気が進行して関節の破壊が起こってしまう患者さんもいます。また、痛みが強いときに関節を動かさずにいると、関節の破壊が起こる前でも関節が硬くなってしまうことがあります。そのため、関節の機能を維持することや、筋力を維持することを目的としてリハビリを行います。

手術療法

病気が進行してすでに関節が壊れてしまっている場合や、薬物療法を行っても効果が得られない場合などでは、手術による治療が必要になることがあります。

薬による治療が進歩したことで、以前よりは手術を受ける患者さんは少なくなりましたが、現在も膝関節(しつかんせつ)や股関節(こかんせつ)を人工関節にする手術（人工関節置換術）を行う方もいます。そのほか、関節リウマチによる扁平足や外反母趾(がいはんぼし)などの足の変形に対しては、手術が行われることもあります。こうした手術により、痛みがとれて歩きやすくなることが期待できるでしょう。

患者さんに心がけてほしいこと

薬による治療は、近年著しく進歩しました。今では関節リウマチは、早期に発見して適切な治療を始めれば、健康な方と同じように生活が送れるようになってきています。腫れや痛み、炎症がほとんど出ていない“寛解”という状態を目指すことも、十分可能になりました。そのため患者さんには、希望をもって治療に取り組んでほしいと思っています。

一方で関節リウマチは、治療により症状がコントロールされていても、完全に病気が治るわけではありません。そのため、何より大事なのは治療を継続することです。一度症状が落ち着くと、自己判断で治療を中断してしまう方も中にはいらっしゃいます。しかし、自己判断で治療を中止すると、病気が再発してしまう恐れがあります。患者さん自身がどのような目的で薬を飲んでいるかを理解して、医師に全てを任せるのではなく、自分ごととして治療に取り組むことが大切です。

診療にかける思い――患者さんの希望をかなえられるように

治療を続けることで健康な方と同じような生活を

以前は関節リウマチの治療法は限られていて、関節リウマチと診断されたら仕事を続けることも難しいと思われるような状況でした。患者さんに病気の見通しなどを説明しながら、私も沈んだ気持ちになったことを覚えています。しかし今では、治療によって仕事を続けられている方や、テニスやゴルフなどのスポーツを楽しんでいる方が多くいらっしゃいます。病気がない方と変わらない生活を送ることを目指せるように、私も患者さんをサポートしていきたいと考えています。

また、関節リウマチは高齢で発症する方が増えているとお話ししましたが、妊娠や出産を考える年齢の患者さんも少なくありません。子どもを望まれている患者さんの中には、複数の合併症を抱えているような方もいますが、治療を続けて無事に子どもを授かり、子育てを楽しんでいる姿を見られるのは、医師として大きな喜びを感じる瞬間です。

患者さんのつらさを解消できるように

診察のときに患者さんと話すのは、病気の経過や治療についてだけではありません。ある程度病気が落ち着いてきたら、日常生活についてお聞きすることもありますし、患者さんが気兼ねなくいろいろと話しやすくなるようにと心がけています。当院は看護師や理学療法士とも連携しながら診療を行っていますので、スタッフにも遠慮せずご相談ください。

また、整形外科医として、関節リウマチ以外の痛みも取り除くことができるようにと考えています。特に高齢の患者さんでは、腰や首に痛みがある方は少なくありません。年齢を重ねると骨粗鬆症のリスクも高まるので、関節リウマチの治療とともに骨粗鬆症の検査や治療にも力を入れています。

今後の課題と展望

これからの関節リウマチの治療では、より患者さん一人ひとりに合った治療の提供を行っていくことが大切だと考えています。今は複数種類ある薬の中から、どの薬が患者さんに適しているのか効果を確認しながら治療を進めている状態です。しかし今後は、患者さんの遺伝子を調べた結果から適切な薬を選択する“個別化医療”が実現していくことを期待しています。

また、今の治療は炎症をできる限り抑える治療であって、関節リウマチを完治させる治療ではありません。さらに研究が進んで、関節リウマチの根本的な治療法が登場することを願っています。

「やりたいことを諦めないで」読者へのメッセージ

関節リウマチの治療は格段に進歩しており、今では適切な治療を行うことで、健康な方と同じような生活を送ることが期待できるようになってきました。ご自身がやりたいことを諦めなくてよい治療が可能になってきているので、ぜひ関節リウマチを専門とする先生に相談のうえ、治療を続けていただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社