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関節リウマチ治療において大切なこと――関節の変形の進行や痛みを抑え、自分に合った治療を続けていくために

関節リウマチ治療において大切なこと――関節の変形の進行や痛みを抑え、自分に合った治療を続けていくために
藤巻 洋 先生

横浜市立市民病院 整形外科 診療科長・部長

藤巻 洋 先生

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関節リウマチは病態の全てが解明されたわけではありませんが、新たな治療薬が登場し治療の選択肢が増えています。それでは、複数の選択肢の中からどのように治療方針を決定するのでしょうか。今回は、治療選択の際に患者さんに意識してほしいポイントや、関節リウマチ治療の今後の展望について、横浜市立市民病院 整形外科 診療科長・部長 藤巻 洋(ふじまき ひろし)先生にお話を伺いました。

関節リウマチは、本来は細菌やウイルスなどの外敵から体を守る役割を持つ免疫に異常をきたし、免疫が誤って自分の関節などを攻撃することで炎症が起こる病気です。特に関節内の滑膜という組織に炎症が起こり、関節の痛みや腫れ、こわばりなどが生じます。進行すると関節の破壊や変形が起こって、日常生活に影響を及ぼします。

病態はまだ十分に解明されていないのですが、遺伝的な要因や環境的な要因が発症の原因になるといわれています。そのほか、喫煙歯周病といった環境要因が関節リウマチの発症につながる可能性が示唆されています。遺伝的な要因が影響するといっても、“両親のいずれかが発症していたら必ず発症する”、“家族に関節リウマチの人はいないから自分は大丈夫”というわけではありませんが、家族に関節リウマチ患者さんがいる場合は、特に喫煙習慣や口腔(こうくう)衛生に注意が必要です。関節リウマチを発症した患者さんに喫煙習慣がある場合は禁煙をすすめたり、虫歯や歯周病がある場合はきちんと口腔ケアをするようお伝えしたりしています。

関節リウマチは女性に多く、男性の約4倍といわれています。発症する年代は40~60歳代が多いとされていましたが、65歳以上で発症する高齢発症関節リウマチが増加傾向にあります。

「年をとると関節が痛むのは仕方がない」と我慢してしまうこともあるかと思いますが、関節の痛みや腫れを訴えて整形外科を受診された方が関節リウマチだったというケースは珍しくありません。

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写真:PIXTA

初期段階では、やはり関節の腫れや痛み、特に手首や手足の指(第2関節、第3関節)に出る症状を主訴として受診される方が多い印象です。しかし、症状が手に出ていないから安心ということではなく、肘や肩、膝、足首だけが痛む方もいらっしゃいます。左右対称に症状が出ることが多いといわれていますが、片側だけの方もいますし、人によってさまざまなケースがあります。

また、多くの場合、朝に関節のこわばりがみられます。ただし、患者さんがあまり自覚しておらず、診察時にお話を聞いているうちに思い当たるということもあります。関節の腫れや痛みが数週間以上続く場合、あるいは朝の手のこわばりが15分以上続く日が多い場合などは、一度医療機関の受診を検討してみてください。

関節リウマチが進行すると、関節が曲がる、伸ばしきれなくなるといった症状が現れます。その段階ではかなり進行している可能性があるので、必ず医療機関を受診しましょう。また、全身の倦怠感や微熱、体重減少、空咳といった症状が現れることがあるほか、肘などの皮膚下に膨らみ(結節)が生じることもあります。加えて、自覚症状として気付かないものの、骨粗鬆症で骨がもろくなって骨折し、後から関節リウマチが発覚するケースもあります。

そのほか、シェーグレン症候群*間質性肺疾患**といった病気を合併することもあります。

*シェーグレン症候群:目や口の乾燥などの症状が現れる自己免疫疾患

**間質性肺疾患:肺胞と呼ばれる部分の壁に炎症が起こり、肺が硬くなる病気。

関節リウマチの検査・診断は、さまざまな項目を確認して総合的に判断します。関節の腫れや痛みなどのある方がいらっしゃったら、まずは関節リウマチの可能性を念頭に置きながらお話を聞き、患者さんを診ることが大切だと考えています。

問診・触診

まず患者さんにはいつ頃から腫れや痛みがあるのか、1日の中で症状の出方に変動があるか、家族歴があるかといったことを伺います。また、患者さんが痛みを感じている部位と、押すと痛む(圧痛のある)部位は必ずしも一致しないため、病気の状態をできるだけ正しく評価するために必ず患部の触診をするようにしています。

血液検査

血液検査では、炎症を反映し病気の活動性(勢いの程度)を表すCRPや赤沈(ESR)、多くの関節リウマチ患者さんで陽性になるリウマトイド因子(RF)や抗CCP抗体などを確認します。

ただし、これらの項目はあくまで1つの指標のため、複数の検査結果や症状などを踏まえて診断を行います。

画像検査(X線・エコー・MRI・CT)

関節の変形などの状態を確認するためにX線検査を行います。関節リウマチは手に最初の症状が出ることが多いため、当院では腫れや痛みが生じている部位に加えて両手のX線検査を行うようにしています。X線検査では関節の変形が確認できなかったとしても、血液検査の結果、関節リウマチの可能性が疑われる場合には、より早期の診断に役立つエコー検査やMRI検査を実施することもあります。

また、関節リウマチは間質性肺疾患を合併することがあるため、当院では関節リウマチの診断をした後に、肺のX線検査やCT検査を行っています。

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抗リウマチ薬

関節リウマチ治療の基本は発症早期での薬物療法です。消炎鎮痛薬などを併用することもありますが、基本的にはメトトレキサートという薬を最初に選択します。関節リウマチは免疫機能に異常をきたして自分の関節を攻撃してしまっている状態のため、メトトレキサートによって免疫を抑制し関節の破壊を抑える効果が期待できます。副作用に気を付けつつ薬の量を調整しながら、大体1か月から3か月程度治療を継続し、症状が改善するようであればそのままメトトレキサートでの治療を続けます。

なお、副作用が強く出る場合や元々肺に病気がある、あるいは腎臓や肝臓の機能が悪いといった場合にはメトトレキサートを使用できない場合があります。また、妊娠や授乳中の内服はできません。男女ともに内服中や内服中止から一定期間は妊娠を避ける必要があります。

生物学的製剤・JAK阻害薬

メトトレキサートによる治療の効果が十分ではない場合や、副作用が強い場合、メトトレキサートが服用できない場合には、ほかの抗リウマチ薬や、生物学的製剤もしくはJAK阻害薬を用いることがあります。

生物学的製剤とJAK阻害薬は、炎症を抑える効果が期待できる一方で、免疫も抑えてしまうので感染症のリスクは高まります。また、生物学的製剤は投与方法が点滴や皮下注射になるので、内服薬より手間がかかることが考えられます。内服薬であるJAK阻害薬は比較的新しい薬のため、まだ長期にわたる治療結果のデータが出ておらず、妊娠中や妊娠を希望する場合には使用することができません。

大切なことはきちんと治療を継続することなので、患者さんの生活スタイルなども鑑みて、より治療を続けやすい選択肢を患者さんと一緒に考えるようにしています。たとえば高齢の方の場合は、すでに複数の薬を服用していて管理がしきれない、内服薬を増やしたくないといったこともあるので、通院して注射で投与する生物学的製剤での治療を提案することがあります。注射は面倒、あるいは頻繁な通院はできないという方には、JAK阻害薬での治療を提案するなど、患者さんにいくつかの選択肢を提示して相談しています。

リハビリテーション・装具療法

関節の症状により日常生活に不自由が生じている場合には、リハビリテーションや装具療法*などを行います。病気の活動性が高い場合には、関節の変形の進行や痛みを抑えるために関節を守って安静を保ちながら日常生活を送れるようにすることを目標にします。炎症が落ち着いている場合は、関節の運動や筋肉を増やすための運動などを行うことがあります。

*装具療法:関節の保護や変形の予防などを目的としてサポーターなどの装具を用いる治療法。

手術療法

リハビリテーションや装具療法、薬物療法などをしても効果がみられない、あるいは不十分な場合に検討されるのが手術です。部位や患者さんの状況によって、関節形成術、関節固定術、滑膜切除術、人工関節置換術などの選択肢があります。

また、高齢の患者さんの場合、関節の変形を治す手術以外にも、関節リウマチが要因となった骨折や、関節リウマチ以外の関節の痛みなどに対する手術を行うこともあります。

関節リウマチ患者さんにぜひ伝えたいのは、“医療者任せにせず自分がどうありたいのかを考えてほしい”ということです。たとえば、患者さんから「この仕事を続けたい」といった具体的な希望を教えていただけると、私たちもどのような方針で治療を進め、サポートをしていくかという戦略が練りやすくなります。治療が進歩し、選択肢が広がったからこそ、何を基準にどう選択すればよいのか難しく感じることもあるでしょう。不安に思っていること、分からないことは遠慮せずに聞いていただけたらと思います。

当院は、リウマチを専門とする医師が整形外科だけでなく“糖尿病リウマチ内科”にも在籍しており、関節リウマチの疑いがある患者さんは最初にそちらを受診するケースが多いように思います。しかし、関節リウマチは内科だけでなく、整形外科やリハビリテーション科、皮膚科などさまざまな診療科にまたがった診療が生じることも多々あるため、常に診療科を越えて積極的にコミュニケーションをとり、連携がスムーズになるよう心がけています。

たとえば関節リウマチの患者さんが内科を受診されたときは、関節の状態を確認する検査を私たち整形外科が担当したり、内科の医師から骨粗鬆症に関する相談を受けたりしています。一方、整形外科も、関節リウマチなのかほかの膠原病(こうげんびょう)なのか判断に迷った際は内科に相談しています。高齢の患者さんの場合、内科的な合併症に注意が必要となるため、そのような場合にも内科の先生に声をかけてサポートをしてもらっています。こうした連携がすぐに取れることが当院の強みです。

また、若手の整形外科医が関節リウマチを学べるようにするため、リウマチ疑いのある患者さんを受け持っている医師を積極的にサポートすることを心がけています。医局関係の研究会や交流会で教育の機会を持つこともあります。

私自身が診療において大切にするとともに、若手医師にも伝えていることは、“患者さんの関節に実際に触れ、総合的に診る”ということです。関節リウマチ診療は、単純に血液検査の炎症に関する数値が下がっているから問題ない、患者さん自身が痛みを感じていないから問題ない、というものではないと思っています。病気の活動性をきちんと把握するために、関節の腫れや圧痛の有無は重要な情報です。患者さんが痛みを訴えているかどうかとはまた別に、私自身が見て、触れて得た情報と検査の結果を把握したうえで、総合的に病気の状態を評価することを心がけています。

以前、近隣の医療機関からの紹介で、変形性関節症の高齢の患者さんに人工関節の手術をすることになりました。しかし診察で話を聞いてみると、手術する部位だけでなく肩や手などにも痛みがあり、関節の腫れも生じているようでした。念のため検査を進めた結果、関節リウマチの診断に至りました。関節が悪くなっていたことは事実なので、人工関節の手術は行いましたが、術後も関節リウマチの薬物治療を行い、結果的に手術した部位以外の関節の痛みも軽減し、とても喜んでもらうことができました。こうした経験から、前情報や自分自身の先入観にとらわれず、関節リウマチを疑うことが診療の第一歩なのだと考えています。

また、関節リウマチの患者さんの中には、膝や股関節(こかんせつ)以外にも肩関節を人工関節にする必要がある方もいらっしゃるため、今後は肩関節の置換術に専門的に対応できる医師も増えるとよいと思っています。膝や股関節は歩行に影響するため重視される一方で、肩の痛みは患者さん自身も「歩けないわけじゃないから……」と我慢してしまう傾向があるように思います。現在、当院では人工肩関節全置換術の実施に力を入れています。患者さんのQOLを上げるという意味でも、自分なりに研究を進めたいと考えている分野です。

薬が進歩したことで、患者さんの状態によっては関節リウマチをコントロールし、病気の進行を抑えることが実現できるようになってきています。しかし進行して関節が壊れてしまうと元には戻せなくなってしまうため、関節リウマチの早期発見、早期治療は非常に大切です。そのために、今後はさらに診断技術が向上することに期待しています。

また、近年は再生医療の分野も発展しています。もしも壊れた関節軟骨が再生できるようになれば、関節を温存することを前提とした手術も可能になるでしょう。そのような未来がやってくることを願っています。

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数週間以上、関節の腫れや痛みが続く場合、あるいは1日の中で特に朝に症状が強くなる場合は、一度医療機関を受診してください。関節リウマチは早期診断、早期治療をすることでより効果の期待できる治療法が登場していますし、発症して間もない関節リウマチは治療が効きやすいということが分かっています。

これから治療を始める、もしくはすでに治療中の方は、ご自身の治療を医療者に任せっきりにせず、目標や希望を持ちながら主体的に治療に取り組んでいただけたらと思います。

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