患者さんが主体的に選択する関節リウマチ治療――主治医と共に納得して治療を進めるために

関節リウマチは、免疫の異常により関節に炎症が起こり、放置すると変形や機能障害へと進展する病気です。山梨県立中央病院 内科（リウマチ・膠原病(こうげんびょう)）部長の神崎 健仁(かんざき たけゆき)先生は、患者さんが主体的に治療を選択できるよう「気になることは漏れなく話していただくことが大事」と語ります。今回は神崎先生に、関節リウマチの症状や治療選択、診療で大切にされていることについて伺いました。

関節リウマチは全身に影響する免疫の病気

発症には遺伝的素因と環境要因が関与

関節リウマチは、本来は体を守るはずの免疫が誤って自分自身の組織を攻撃することで、関節に炎症が起こり、腫れや痛みが現れる病気です。炎症を放置すると、軟骨や骨が徐々に破壊されて関節の変形・機能障害へと進展してしまいます。

関節リウマチを発症する原因はいまだ解明されていませんが、遺伝的な素因と環境要因が関与していると考えられています。

遺伝といっても、一卵性双生児の一方が関節リウマチを発症した場合に、もう一方も発症する例は半分に満たないといわれていますので、“ほかの方よりやや関節リウマチになりやすいかも”といったイメージでとらえていただければよいと思います。家族に関節リウマチの患者さんがいても、過度に心配する必要はありません。

環境要因は病状を悪化させる増悪因子とも重なり、主な例として喫煙や歯周病が挙げられています。そのため、まずは禁煙を心がけましょう。また、歯周病の対策も重要です。増悪因子という観点では、関節リウマチ患者さんは手指に症状が出やすく歯磨きが困難になる場合もあるため、定期的な歯科受診の継続をおすすめします。

関節の症状だけではない――目や肺などにも注意が必要

初期症状として多くみられるのは、手足の指の付け根や手首の痛み・腫れ、そして朝のこわばり（朝、関節がこわばって動かしにくくなる症状）です。肘、肩、膝、足首などに症状が出ることもあります。

また、関節リウマチは“関節だけの病気”ではなく、全身に影響を及ぼすことのある病気です。倦怠感や微熱、食欲低下などの全身症状のほか、皮膚や目、肺など、関節以外に症状が現れることもあります。それどころか、たとえば間質性肺疾患(かんしつせいはいしっかん)^*について紹介受診された方を精査してみると関節リウマチの合併が判明したというように、関節以外の症状が前面にでているケースも経験します。

また、関節炎などによる慢性的な炎症状態が持続すると、血管にも影響が及ぶ可能性があります。動脈硬化が進行し、心筋梗塞(しんきんこうそく)や脳梗塞(のうこうそく)などの心血管系の病気や、少なくとも一部のがんの発生リスクを高めるといわれていますので、炎症をしっかりと抑えることが重要です。

^*間質性肺疾患：肺の組織に炎症が起こることで肺胞壁が硬くなり、酸素と二酸化炭素のガス交換が妨げられて呼吸機能が低下する病気の総称。

関節リウマチの治療――薬物療法や手術療法、セルフケアについて

薬物療法

2000年代以降、さまざまな薬が登場して治療は大きく進歩し、炎症を良好にコントロールできるケースが増えました。現在の関節リウマチ治療では薬物療法が主体となっています。

第一段階の治療――メトトレキサートを中心に

第一段階では、メトトレキサートという内服薬を中心に治療を始めます。日本リウマチ学会の「関節リウマチ診療ガイドライン」において、まず使用を検討するように位置づけられている薬です。

ただし、もともと間質性肺疾患がある方や、腎臓や肝臓に障害がある方では使用できないこともあります。その際はメトトレキサート以外の抗リウマチ薬などを組み合わせて対応しています。

第二段階の治療――生物学的製剤やJAK阻害薬

メトトレキサートで十分な効果が得られない場合や副作用で継続が難しい場合は、炎症を抑える効果が期待できる生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**の使用を検討します。

生物学的製剤やJAK阻害薬にはそれぞれ複数の種類があります。そのため、治療にあたっては患者さんと医師がよく話し合って治療薬を選択することが大切です。また、これらの薬剤は高額で金銭的な負担もありますので、当科では治療薬の種類と1か月のおよその費用をまとめた比較表を活用しながら、患者さんに選択肢をご説明しています。同等の推奨度の薬剤の中では、価格の低いほうからご提案することが多いのですが、それは自分ならそう希望するからだと思います。さらに、注射が苦手な方には内服薬を提示するなど、患者さんの思いや希望を鑑みながら一緒に検討しています。

^*生物学的製剤：バイオテクノロジーによって作られた薬で、炎症や関節破壊を抑える作用がある。注射（皮下注射または点滴）で投与する。

^**JAK阻害薬：細胞内のヤヌスキナーゼ（JAK）という酵素を阻害することで炎症や関節破壊を抑える内服薬。

治療を継続する重要性について

私は炎症のコントロールを“焚き火”に例えて患者さんに説明することがあります。焚き火の火が消えたように見えても、薪がまだ赤い（炎症が十分に落ち着いていない）うちに薬を減らしてしまうと、くすぶっていた炎症が再燃しやすくなります。一方で、長期間にわたり寛解(かんかい)^*が維持できている状態は、いわば“焚き火の火がほぼ消えている”状態です。ここまでくれば、慎重に薬を減量してもうまくいくことが多いと感じています。

薬の副作用については、早期に気付いて対応することが重要ですので、「何か変だな」と感じたら遠慮せずに教えていただきたいと思います。その際に薬を変更するかどうかは、治療の効果と副作用のバランスをみて、患者さんご自身の希望も踏まえて検討します。また、年齢とともに内臓の機能が変化するため、同じ量の薬でも効きすぎる状態になったり副作用が強まったりすることがあります。定期的な検査を通じて、患者さん一人ひとりに合った薬の量へと調整していくことも大切です。

^*寛解：症状がほとんど出ていない状態のこと。ただし病気が完全に治ったわけではなく、また炎症や痛みが再燃する可能性がある。

手術療法

すでに関節の変形が進行している場合には、薬を使って元に戻すことは難しいのが現状です。持続する痛みなどにより日常生活に支障をきたしている場合には、外科手術を行うことがあります。関節の形を整える関節形成術(かんせつけいせいじゅつ)や、金属や樹脂でできた人工関節へと置き換える人工関節置換術(じんこうかんせつちかんじゅつ)などの治療により、疼痛(とうつう)の軽減や関節機能の回復が期待できます。

なお、手術は整形外科で対応します。整形外科にも関節リウマチを専門とする医師が在籍しており、私たち内科（リウマチ・膠原病）と診療科の垣根を越えて密に連携し、協力して診療にあたっています。

日常生活でのセルフケア

普段の生活の中でセルフケアに取り組むことも大切です。関節に炎症があると、痛みのために関節を動かさなくなりがちです。しかし動かさない状態が続くと筋力が低下し、関節を支える力が失われてしまいます。また、動かさないでいると“拘縮(こうしゅく)”といって関節が固まり、後から動かすのが困難になることもあります。そのため、日常生活の中で関節をしっかり曲げ伸ばしするストレッチや、筋力を維持できる程度の運動を無理のない範囲で行うことが重要です。

ただし過度な運動は逆効果になることもあります。“翌朝に普段より痛みがひどければ、少しやりすぎたサイン”と意識して、運動量を調節していただくとよいと思います。

関節リウマチの診療で大切にしていること

治療は患者さんの希望を第一に

私が診療において大切にしているのは、患者さんが主体的に治療を選択できるようサポートすることです。治療の恩恵を受けるのも、副作用の影響を受けるのも患者さんご本人ですので、患者さんのご希望を第一優先に考えます。そして、種々の要素を考慮して治療をご提案し、ご希望に合わなければ代替案を考え、治療方針を決定します。

そのため、現在の体調や、薬の副作用を含めて気になる症状、服用することへの不安など、遠慮なく率直に伝えていただきたいと思います。ざっくばらんに相談できる関係をつくることが、関節リウマチの治療を支える土台だと思っています。

いつも患者さんの味方であるように

私たち医療スタッフは、患者さんの味方でありたいという思いで診療の場にいます。副作用などで苦しいときには敵に見えることがあるかもしれませんが、私たちは患者さんの応援団として、“いかに早く問題を解決して次の手を打てるか”を考えているのだと知っていてほしいと思います。ただし、医療スタッフはあくまで味方であり、主役は患者さんご自身です。病気と向き合い、「よくなるために頑張ろう」という思いを持って、主治医と共に治療に臨んでいただければと思います。

「変形してからでも遅くない」――まずは医療機関への相談を

以前と比較して、関節リウマチを発症しても関節の痛みや変形を抑えて元気に過ごせている患者さんは確実に増えています。早期に治療を始めることが理想ですが、変形が少し進んでいても「もう遅い」ということはなく、可能な限り早く治療を始めることでその後の進行を遅らせることを目指せます。

朝の手のこわばりや関節の腫れ・痛みなどが気になったら、我慢せずに医療機関へご相談ください。気になることは何でもお話しいただき、信頼できる医療スタッフとよく相談したうえで納得して治療を進めていただければと思います。

提供：大正製薬株式会社