脳内出血、てんかん発作の原因にもなる遺伝性の病気とは

「オスラー病」を知っていますか【3】

過去2回、繰り返す鼻血とオスラー病、肺動静脈瘻（ろう）とオスラー病について説明してきました。オスラー病の患者さんは、全身のさまざまな臓器に病気を合併することがあります。その中で重い症状につながる可能性があり、かつよくみられる病気は肺と脳に現れます。では具体的に、どのような合併症と症状がよくみられるのでしょうか。前回の肺に続いて、今回はオスラー病の患者さんに起こる脳の病気について説明します。

「けいれん」「失語」……脳血管の異常が原因のことも

「急に意識がなくなって倒れてしまいました」「突然右腕から右手にかけて震えだして、止めようとしても止まらない状態が3分ほど続いたことがありました」「友達と話していて急に言葉が出なくなったのですが、しばらくしたら元に戻りました」

このような症状を訴えた場合に考えられる原因として、脳梗塞（こうそく）の前触れであった可能性がありますが、オスラー病の患者さんではそれ以外に「てんかん発作」も考えます。なぜならば、てんかん発作の原因となる脳の異常な電気信号は、オスラー病患者さんによくみられる脳の血管奇形（脳動静脈奇形）によっても生じることがあるからです。

重い症状につながることもある脳内出血

上記のてんかん発作に限らず、オスラー病の患者さんが何かしらの神経症状（神経系が侵された結果として起こる多岐にわたる症状）を呈する頻度は10～20%とされています。原因としては

• 脳動静脈奇形（脳内出血、血管奇形による周りの脳の圧迫、てんかん発作など）
• 肺動静脈瘻
• 多血症による脳梗塞
• 一過性脳虚血発作
• 肝動静脈瘻による肝機能障害による脳症

――などがあります。

この中でも、脳内出血は重い症状につながる可能性が高いため慎重な対応が必要です。というのも、血管の一部が破れて出血した部位の脳が壊れてしまうため、破れた場所によって▽手足が動かない▽言葉が話せない▽目が見えない▽意識がぼーっとする・戻らない――などが起こるからです。その脳内出血は脳動静脈奇形や、関連する動脈瘤（どうみゃくりゅう）、静脈瘤の破裂が原因で起こります。オスラー病の患者さんの場合、脳血管奇形の合併率は8～16%とされ一般の方より高いことが知られています。

脳動静脈奇形で出血が起こりやすくなるのは

脳の血管に奇形があると、出血を起こしやすくなるのはなぜでしょう。脳の血管には、心臓からの血液を脳に送る動脈と、脳から心臓へ血液を戻す静脈との間に、神経細胞のすみずみまで血液を届ける毛細血管が存在します。脳動静脈奇形は毛細血管を介さずに動脈と静脈が直接つながってしまいます。もともと動脈は壁が厚くしっかりした血管で、一方の静脈は流れる血液の圧が低いため壁が薄くなっています。その動脈と静脈が直接つながると、圧の高い血液が壁の薄い静脈に流れ込み、その部分の血管が膨らんで異常な血管が絡んだような病巣（「ナイダス」といいます）ができます。このナイダスに関連して、血管が膨らみ瘤（こぶ）になることで破裂の原因になったり、静脈側が膨らんで出血の原因になったりすることがあります。

オスラー病に伴った脳動静脈奇形は女性に多いことが知られています。好発年齢は10～30歳代で、80%以上が50歳までに発症するとされています。症状としては、脳内出血による頭痛とてんかん発作が多いです。このうち初めての症状としては片頭痛がよくみられます（ただし片頭痛があるからといって必ずしも脳動静脈奇形があるわけではありません）。重い症状につながる脳動静脈奇形からの出血の頻度に関しては、オスラー病に合併した脳動静脈奇形からの出血は年に約0.5%未満で、一般の方の脳動静脈奇形の2～4%に比べると低いと報告されています。

オスラー病に合併した脳動静脈奇形の患者さんの約半数は、自覚症状がない状態で発見されることも特徴で、画像診断の進歩により偶然発見されるケースが増加しています。

一般の脳動静脈奇形の発生頻度は、約0.6%とされています。一方、オスラー病の患者さんの5～13%が合併しているといわれており、一般の方より合併する頻度が高くなっています。また脳動静脈奇形を伴っている患者さん全体のうち2％の患者はオスラー病と関連するとの報告もあります。

まずは体への負担が少ない画像診断で検査

オスラー病に合併した脳動静脈奇形の検査はどのように行われるのでしょう。国際ガイドラインによると、成人のオスラー病の疑い、あるいはオスラー病が確実と診断された患者さんに対する脳動静脈奇形のスクリーニング（ふるい分け）は、造影剤を使用した頭部MRIと遺伝子検査を用いるべきであると記載されています（ただし、現在日本国内では遺伝子検査を行える施設はほとんどありません）。一方、お子さんに脳の検査をすべきかについては、有用性のエビデンス（科学的根拠）がありません。脳の検査によって脳動静脈奇形がみつかった成人の患者さんについては、検査と個人的な管理のために、脳血管治療専門医のいるセンターに紹介すべきであると記載されています。

脳病変の画像診断には、まずは体への負担が少ないCT検査、造影CT検査、MRI、MRA＝磁気共鳴血管造影検査（MRIを使用した三次元血管撮影法）が第1選択となっています。シャント（動脈と静脈の短絡）量が小さい場合には上記の画像診断では詳細が分かりにくいため、確定診断にはカテーテルによる脳血管撮影が必要になります。しかし、造影CTや通常のMRI、MRAで描出されない程度の流れの遅い小さな病変に対して治療の必要、効果があるかははっきりしていません。ですから、入院が必要となり体への負担もある脳血管撮影を行うかどうかは、慎重に考える必要があります。

治療法は患者さんの状態に応じて検討

脳動静脈奇形の治療には一般的に、外科的摘出術、カテーテル治療（塞栓術）、定位放射線治療がありこれらを組み合わせた集学的治療が行われます。脳動静脈奇形がみつかっても慌てる必要はありません。画像上どのような所見か（つまり出血の危険が高いことが予想されるかどうか）を確認して、患者さんの年齢、病状、病変の部位と数、血管の構造などを考えて経過観察を含めて治療方法を検討して選択します。