負担を抑えた心臓弁膜症の治療――価値観に沿った治療選択を

心臓弁膜症は、カテーテル治療や低侵襲心臓手術（MICS）の進歩によって体への負担を抑えた治療が可能になってきています。

今回は、札幌心臓血管クリニック 院長 兼 SHDセンター長の八戸 大輔(はちのへ だいすけ)先生と、心臓血管外科 主任部長の濵 元拓(はま げんたく)先生に、カテーテル治療やMICSの特徴、治療選択において大切にすべきことなどについてお話を伺いました。

手術が難しかった方もカテーテル治療が可能に――治療の基本と選択肢

八戸先生：

心臓弁膜症の治療選択肢には、経過観察、薬物療法、カテーテル治療、外科手術があります。このうち、最も患者さんの体への負担が小さい（低侵襲）のは、“何もしないこと”です。そのため、治療方針の検討にあたっては、まずは経過観察や薬物療法をしっかりと考慮します。

そのうえで、やはりカテーテル治療や外科手術が必要と判断した場合は、患者さんの状態に合わせてどちらを選択するのか、あるいは両者を組み合わせて（ハイブリッド治療）行うのかなどを検討します。内科領域としては、近年カテーテル治療が進歩して、これまで外科手術が難しかった患者さんも体への負担を抑えながら治療できるようになってきています。

濵先生：

心臓の外科手術では従来、胸の中央を大きく開いて胸骨を縦に切る“胸骨正中切開”が中心でした。近年はこれに加えて、傷が小さいMICSやロボット手術が発展し、弁置換術や弁形成術といった手術の低侵襲化が進んでいます。当院では現在、心臓弁膜症に対する外科手術（単独）において、まずロボット手術を検討するようにしています。

進化するカテーテル治療――大動脈弁のほか、僧帽弁や三尖弁も治療可能に

大動脈弁狭窄症のカテーテル治療「TAVI」

八戸先生：

大動脈弁狭窄症のカテーテル治療としては、経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）があります。外科手術として胸を切開して弁を取り換える方法に代わって、細い“カテーテル”という管を使用した“弁置換術”と呼ばれる治療法です。

基本的には足の付け根の動脈から心臓までカテーテルを通し、機能が低下した弁を内側から広げつつ新しい人工弁を留め置きます。当院では局所麻酔で治療を行うため、処置自体は早ければ30分程度で終了します。当院ではこの治療の対象となる患者さんに年齢の上限は設けていませんので、ご自身の意思で治療を選択できる方であれば治療の検討が可能です。

僧帽弁、三尖弁閉鎖不全症に対するクリップ型デバイスの治療

八戸先生：

僧帽弁閉鎖不全症のカテーテル治療では、医療用のクリップが使われます。足の付け根の静脈からカテーテルを通し、閉じにくくなった弁をクリップで留める治療です。これにより、心臓が収縮する際の血液の逆流を抑えつつ、拡張するときにはクリップの横のすき間から血液が流れるようになります。この治療は、口から挿入する経食道心エコーの画像を確認しながら進めるため、全身麻酔で行います。

なお、腱索の断裂範囲が広くカテーテル治療が難しい患者さんでは、外科手術を検討します。当院では、将来的に外科手術が必要になると推測される際は、初めから手術を選択しています。

2026年5月からは、三尖弁閉鎖不全症に対してTriClip(トライクリップ)を使うカテーテル治療も、当院で開始しました。TriClipもクリップ型デバイスですが、三尖弁と僧帽弁の位置の違いによりカテーテルの形状はやや異なっています。

傷が小さく早期の社会復帰も――MICSとロボット手術

従来の手術との違いとは？

濵先生：

従来の胸骨正中切開による手術と比べ、MICSやロボット手術の大きなメリットは、傷が小さく早期の社会復帰が見込めることです。胸骨を切開しないため胸骨への感染リスクがなく、出血量や輸血が少なく抑えられるといった利点があります。さらに当院では、目安となる退院時期を事前にお伝えすることで、患者さん自身の目標が明確となるため、手術翌日から前向きにリハビリテーションに取り組んでいただいています。

一方でデメリットとしては、術者に高度なトレーニングが求められるため、実施できる施設や医師が限られること、手術時間や心停止時間、人工心肺を稼働させる時間が従来の手術よりも長くなる傾向があることが挙げられます。当院では、これまでの経験と手術中のさまざまな工夫によって、こうしたデメリットを最小限に抑えられるよう努めています。

肉眼以上の視野と精密な操作、チーム医療で支えるロボット手術

濵先生：

MICSの中でもロボット手術は、手ぶれがなく可動域が広いため、人の手よりもはるかに精密で複雑な操作が可能です。術者自身がカメラを操作して、患部との距離や角度を細かく調整しながら進められるため、よりスムーズに手術を進めることができます。

この特長を特に活かせるのが、僧帽弁の手術です。僧帽弁は心臓の背中側を向いているため、従来の胸骨を切り体の正面から心臓を見る手術では見えにくい部位です。しかしロボット手術では、右側の肋骨(ろっこつ)の間からカメラを入れて拡大視することで、肉眼では捉えきれない細かな部分まで鮮明に確認できます。これがより精度の高い治療につながり、結果的によい状態が長続きする可能性があると考えています。

一方でロボット手術のデメリットとして、鉗子が組織に触れているときの感触が術者の手に直接伝わらないことが挙げられます。これに対しては、十分に習熟した術者がカメラの映像から視覚的に組織にかかっている力を判断することで安全に手術を進められるようにしています。また、操作台のモニターに集中する術者は視野の外の状況を把握しづらくなるため、助手や看護師など周囲のスタッフとの緊密な連携が非常に重要になります。

ご自身の価値観を大切に、納得して治療選択を

八戸先生：

治療方針の決定にあたっては、まず患者さんやご家族の希望、ライフスタイルなどを丁寧にお伺いします。そのうえで、内科と外科の医師が共に適切な治療を検討し、医療者がふさわしいと考える治療だけでなく、選択し得る可能性は全てご提示します。

たとえば、カテーテル治療と外科手術のどちらも選択できるケースでは、循環器内科と心臓血管外科、双方の医師とフラットにお話しいただける機会を設けています。仕事復帰までの期間やリスクの程度について、それぞれの専門的な視点からご説明します。ご提供した判断材料をもとに、最終的には患者さん自身に納得して選択していただくことが何よりも重要だと考えています。

濵先生：

患者さんには、ご自身の価値観や生活スタイルに沿って治療を選択いただきたいと考えています。「仕事を優先して早く社会復帰したい」という方もいれば、「治療は1回で済ませて将来的な再手術は避けたい」、「治療後に薬（抗凝固薬）を飲み続けたくない」など、治療に対するご要望は本当に人それぞれです。

そのため、治療法を選ぶにあたっては、ご自身が大切にされていることの優先順位をあらかじめ整理しておくことをおすすめします。「私にとってはこれが一番大事です」という率直な思いをお聞きできれば、私たちもそれをしっかりと受け止め、年齢や今後のライフステージも考慮したうえで、より適した治療をご提案できます。病状によって選択肢が限られるケースでも、当院で実施可能な方法は全てご提示しますので、一緒に検討できればと思っています。