進歩する関節リウマチの治療――健康な方と変わらない毎日を目指して

関節リウマチは、体の防御システムである“免疫”に異常が起こることによって、関節に痛みや腫れが現れる病気です。近年は治療法が格段に進歩し、関節リウマチを発症しても健康な方と変わらない生活を目指すことも可能になってきました。

関節リウマチ診療に尽力されている兵庫県立西宮病院 リウマチ科部長の関口 昌弘(せきぐち まさひろ)先生は、患者さんとの信頼関係を大切に診療にあたっていらっしゃいます。今回は関口先生に、関節リウマチの症状や治療の特徴、診療で大切にされていることなどについてお話を伺いました。

関節リウマチの発症の仕組み・患者さんの特徴とは？

免疫の異常によって起こる病気

私たちの体には通常、細菌やウイルスなどの外敵から身を守るためにはたらく“免疫”と呼ばれる防御システムが備わっています。この免疫が誤って自分の体の一部を敵とみなして攻撃してしまう病気が“膠原病(こうげんびょう)”です。

関節リウマチは膠原病の1つであり、免疫が自分の関節を攻撃することで関節に痛みや腫れなどが現れる病気です。膠原病の中でも、もっとも患者数が多いという特徴があります。

現状で、関節リウマチ発症の要因と考えられているものには、喫煙や歯周病、女性ホルモン、肥満症などがあります。遺伝も影響することがあるといわれていますが、両親や兄弟、姉妹などに関節リウマチの患者さんがいるからといって、必ずしも自身も発症するわけではありません。そのため、家族内に関節リウマチの患者さんがいたとしても、過度に心配される必要はないでしょう。

30〜50歳代の女性に多い

関節リウマチは、子どもからお年寄りまでさまざまな年代で発症する可能性がありますが、特に患者さんが多いのは30〜50歳代の女性です。また最近では、高齢の患者さんも増えてきています。高齢の患者さんは、若い世代の患者さんと比べて男性の比率が高くなっている印象です。

関節リウマチの症状――関節に起こるものと、それ以外に起こるもの

代表的な症状は関節の痛みと腫れ

関節リウマチでは、主に関節を中心に痛みや腫れなどが起こりますが、症状の出方は年齢によりやや異なる印象です。

高齢ではない患者さんの場合、最初に手足の指など末端の小さな関節に症状が現れるのが一般的です。たとえば足の指に痛みが現れ「朝起きたときの第一歩がすごく痛い」と言って病院に来られる患者さんもいらっしゃいます。また、症状は出たり治まったりを繰り返しながら、徐々に進行していくのも特徴です。

一方、高齢の患者さんの場合は、膝や肩などの大きな関節から急に症状が現れることも多いため、最初は関節リウマチと診断されないこともあるでしょう。

症状が出やすいタイミングは起床時です。関節が固まっていて動かしにくい、曲げるときに痛みを感じるといった症状が現れることが多いと思います。また、関節に負担がかかった後に腫れて痛みが出るような場合もあります。なお関節リウマチの腫れは、一般的には軟らかいことがほとんどです。

間質性肺炎などの合併症を発症することも

間質性肺炎(かんしつせいはいえん)やシェーグレン症候群などの合併症によって、関節以外の場所に症状が現れることもあります。

間質性肺炎は、肺の間質と呼ばれる袋状の組織の壁に炎症が起こる病気で、進行すると息切れなどが現れるようになります。

シェーグレン症候群は唾液や涙が出にくくなる病気で、口の渇きや目の乾燥などを自覚することがあるでしょう。

原因が分からない場合はリウマチ内科や膠原病内科などに相談を

関節リウマチは、関節に最初に症状が現れるので、診断前の方は整形外科を受診されるケースが多いと思います。ただし、整形外科を受診しても関節症状の原因がなかなか分からないような場合は、リウマチ内科や膠原病内科などを受診してみることをおすすめします。

当院のリウマチ科では関節痛で受診された患者さんに対して、関節リウマチ以外の病気の可能性や、関節リウマチによる合併症の有無などを調べるため、関節以外の臓器についても評価を行っています。

関節リウマチの治療法――薬物療法にはさまざまな選択肢がある

関節リウマチの治療法には、主に薬物療法、リハビリテーション、手術があります。

治療の選択肢

薬物療法

関節リウマチの治療に使用する薬には、痛み止めやステロイド、抗リウマチ薬などがあります。そのほか、生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**を使用することもあります。

痛み止めと炎症を抑えるステロイドは、痛みや腫れなどの症状を和らげる目的で使用しますが、病気を根本的に治療する薬ではないので、痛み止めやステロイドに頼らない治療を行うことが大切だと考えています。

治療の中心になるのは抗リウマチ薬です。抗リウマチ薬にもいろいろ種類がありますが、その中でもメトトレキサートが重要な役割を果たします。まずはメトトレキサートで治療を開始して、効果が出なければほかの抗リウマチ薬を併用したり、生物学的製剤やJAK阻害薬を組み合わせたりして治療を進めます。メトトレキサートによる効果が出ているかどうかは、3か月程度薬を使用してから判断するのが一般的です。

ただし間質性肺炎を合併している患者さんや、妊娠を希望されている女性の方、腎臓の機能が落ちている方などは、メトトレキサートの使用を控えた方がよいでしょう。また、メトトレキサートは決められた曜日にだけ飲む薬なので、たとえば一人暮らしなどでご自身による薬の管理が難しいような患者さんは、ほかの薬で治療を進めるのが適している場合もあります。

生物学的製剤やJAK阻害薬のメリットとして、高い効果が期待でき、効き目も早く現れやすいことが挙げられます。ただしメトトレキサートと比較して値段が高く、感染症のリスクもあるため注意が必要です。

またJAK阻害薬は、がんを患ったことがある方や、心筋梗塞(しんきんこうそく)や脳梗塞などを患ったことがある方などには注意して使う必要があるといった制限がある薬でもあります。帯状疱疹(たいじょうほうしん)のリスクも報告されているので、可能であれば帯状疱疹のワクチンを受けることが望ましいでしょう。なお、過去に帯状疱疹を患ったことがある患者さんも注意する必要があります。生物学的製剤やJAK阻害薬は最初の治療で用いられる薬ではなく、メトトレキサートをはじめとした抗リウマチ薬で効果が不十分なときに使われる薬です。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術によってつくられ、炎症を引き起こす物質のはたらきや免疫異常を引き起こす細胞の活性化を抑える薬。

^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす炎症性サイトカインによる刺激を細胞内に伝達するJAKという酵素の作用を抑える薬。

リハビリテーション

ある程度薬の効果が出て病気が落ち着いたら、症状を悪化させないために関節を温めるのが効果的です。リハビリテーションとしては、お風呂に入りながら関節を動かすような、日々続けやすいものがおすすめです。ただし炎症が強いときは温めると血流が増えてより痛みが強くなる恐れがあるため、冷やすほうがよいでしょう。

手術

関節リウマチは薬物療法が進歩したものの、中には薬で病気のコントロールをするのが難しく関節の破壊が進んでしまう場合もあります。このような場合には、手術を行うケースも珍しくありません。また、昨今の平均寿命の延伸に伴い関節リウマチの患者さんも高齢化が進んでいるので、罹患している期間が長い患者さんについては、手術が必要になることもあります。

関節リウマチの手術で行うのは、人工関節置換術や関節形成術などです。人工関節置換術とは、傷ついた関節を、関節の代わりになる“インプラント”と呼ばれる人工関節の部品に置き換える手術です。骨が傷ついている部分を取り除き、代わりに人工関節の部品を固定します。関節形成術とは、変形した骨を取り除き、関節の周りにある靱帯の一部を使って関節を再建する手術です。

治療選択で大切にしていること

治療方針を決めるためには、病気の活動性のみならず合併症の有無を考慮することも大切です。関節リウマチによって引き起こされる合併症はもちろんのこと、腎臓の機能やほかに治療をしている病気があるかどうかなども確認しながら治療方針を決定しています。もちろん、患者さんの希望や意見なども治療選択においては重要です。

また、できるだけ早く症状を取り除けるよう、速やかに診断を行い治療を始めることを心がけています。

関節リウマチ診療への取り組み――患者さんとの信頼関係を大切に

治療が進歩したことで感じるやりがい

私が関節リウマチの治療に取り組むようになったのは、研修でいろいろな患者さんと接する中で、膠原病に興味を持ったことがきっかけでした。中でも患者数の多い関節リウマチの診療を行うようになったのは、自然な流れだったと思います。

私が医師になった数年後に生物学的製剤が登場し、それ以降、関節リウマチの治療が大きく進歩したことを実感しました。昔の関節リウマチの治療は、痛み止めやステロイドで症状を和らげることが主体でした。関節変形が強く現れ、車椅子に乗っているような患者さんも多かった時代だったのですが、治療が進歩したことで、痛みがなく歩ける患者さんが増えていったのです。

私は関節リウマチに限らず、膠原病を専門として診療を行っています。ある程度全身を診る必要があることが、膠原病診療の醍醐味だと考えています。同じ関節リウマチの患者さんでも、人によって症状の程度はさまざまです。それぞれの患者さんの病態に適している薬を考えて治療を行い、実際に効果が出たときは嬉しいです。

患者さんの訴えに耳を傾ける

診察のときは、できる限り患者さんの訴えに耳を傾けるよう心がけています。関節リウマチの患者さんであれば、症状に変化がないかしっかりと聞き取りをしながら、関節の状態が変わっていないか触りながら確認するようにしています。

関節リウマチの治療を進めるうえで大切なことは、医師と患者さんが共に同じ目標に向かって進むことです。そのためには、患者さんとの信頼関係が大切だと私は思っています。信頼関係を築くためにも、患者さんの訴えに耳を傾け患者さんができる限り話しやすい環境を作れるよう努めています。

総合病院の特徴を生かした診療科間の連携

当院は総合病院の特徴を生かし、関節リウマチ以外にも何らかの病気のある患者さんについては、複数の診療科で連携しながら診療にあたっています。

また、診断時や治療経過を確認する際には、関節のエコー検査を積極的に取り入れているのも特徴です。MRI装置もあるので、必要に応じて使用しながら適切な鑑別診断に役立てています。

遺伝子レベルで適した治療薬が解明できることに期待

現在、関節リウマチの治療薬には多くの種類がありますが、同じ薬を使っても患者さんによって効き目の程度は異なってきます。血液検査の結果をみながら、効きそうな薬を選んでいるのが実情ですが、時に思ったような効果が得られない場合もあります。遺伝子レベルでの研究も進んでいますので、どの薬がどのような患者さんにより合うのかといったデータや新たな治療薬の開発などに期待しています。

また、ほかの膠原病の治療薬が関節リウマチでも使用できるようになる可能性もあるので、治療の選択肢は今後も増えるのではないでしょうか。

関口先生からのメッセージ――関節の痛みで不安なときは一度受診してほしい

原因が分からない関節の痛みが続くときや、何か心配なことがある場合は、我慢せずに早めに受診してください。私たち医師は、痛みが少しでも改善され、よくなるよう適切な診断と治療を心がけています。早い段階で適切な治療をすれば、健康な方と変わらない生活を送ることも期待できます。関節の痛みは関節リウマチだけではないので、少しでも不安がある場合は、一度病院で調べてほしいと思います。

提供：大正製薬株式会社