早期診断で目指す“一病息災”の日々――進歩を続ける関節リウマチ治療の今

関節リウマチは、免疫の異常によって関節などに炎症を生じ、進行すると関節の変形や機能障害に至ることもある病気です。近年は治療薬の進歩により、早期に治療を開始することで慢性的な炎症を抑え、関節リウマチでない方と同じような生活を目指すことも可能になってきています。

東京都立墨東病院 リウマチ膠原病(こうげんびょう)科 医長の島根 謙一(しまね けんいち)先生は「患者さんと一緒に前向きに関節リウマチと向き合っていきたい」とおっしゃいます。治療の基本的な考え方や一人ひとりの患者さんに向き合う診療の実際などについてお話を伺いました。

関節リウマチは“自己免疫疾患”の一種

免疫の異常によって自分の細胞・組織を攻撃してしまう病気

関節リウマチは“自己免疫疾患”に属する代表的な病気の1つです。免疫とは、本来体外から体内に侵入した細菌やウイルスなどの微生物を発見し攻撃して、それらを排除する役割を担っています。しかし、自己免疫疾患では患者さん自身の細胞・組織（自己）を、誤って体外からの侵入者（非自己）と認識して、免疫応答によって自分の組織を傷害してしまいます。感染症ではないので人に感染させたり、感染したりする病気ではありません。溶連菌感染を契機に発生する“リウマチ熱”という病気がありますが、関節リウマチとはまったく異なる病気です。

40～60歳代の女性に多い

関節リウマチは約150人に1人の割合で発症するといわれています。男女比は1対3の割合で女性に多くみられ、40～60歳代での発症が多いとされる病気です。

原因は、大きく遺伝要因と環境要因に分けられます。遺伝要因が寄与する割合は50％強といわれており、ある特定の遺伝子変異の影響というよりはありふれた多くの遺伝因子が複雑に関与しています。環境要因としては、有名かつ有力なものとして喫煙があります。

腫れを伴う関節の痛みやこわばりは要注意

関節リウマチでは、免疫の異常によって慢性的な関節炎が生じます。左右両側に起こるのが特徴で、関節の内面を覆っている“滑膜”が増殖することで腫れて痛んだり可動域が狭まったりして、進行すると関節が破壊されることがあります。

症状が現れる関節は、主に手の指の第二・第三関節（PIP・MCP関節）、手、足の趾の第二関節（MTP関節）、膝関節（しつかんせつ）です。頻度は下がりますが、肩や肘、足関節に症状が出る方もいます。これらの関節が左右両方とも痛むようであれば、関節リウマチを疑いましょう。特に腫れを伴い、朝に起床した後30分以上痛みやこわばりがある場合は、関節リウマチである可能性がさらに高くなります。なお、関節リウマチでは手の指の第一関節（DIP関節）に痛みや腫れが生じることはありません。

また、関節以外の症状として、間質性肺疾患や気管支拡張症、細気管支炎などの気管支病変を合併することがあります。肺や気管支病変の病状は、予後だけではなく治療に用いる薬をどのように選択するかにも大きく影響します。

適切な治療で痛みや関節破壊のない生活を目指す

目標は活動性を抑え、関節の破壊・変形を防ぐこと

薬物療法の目標は、早期に適切な治療を開始することで関節炎の活動性をコントロールし、不可逆的な関節破壊や変形を防止することです。これによって、良好な日常生活動作（ADL）の維持を目指します。

治療の主体は薬物療法

関節リウマチの治療は薬物療法が主体となります。残念ながら現代の医療では、高血圧や糖尿病、気管支喘息などと同じように、関節リウマチもほとんどの場合でいわゆる“完治”、つまり薬剤なしで関節リウマチがない状態を保つ状態を望むことは困難です。薬物療法によって、長期間良好にコントロールしていく必要がある病気といえるでしょう。また、困ったことに関節リウマチにはいったんよくなったように見えても再び悪化（再燃）を繰り返すという性質があります。残念ながら開始した抗リウマチ薬が効かない（一次無効）という以外に、当初は有効であったのに途中から効かなくなってしまった（二次無効またはエスケープ）という現象が起こることもあります。

しかし、近年は早期の診断や有効性の高い薬剤の登場により、痛みや関節破壊の進行もなく、関節リウマチではない同年代の方たちと同様の生活を送りスポーツを楽しむことも望めるようになりました。予後不良因子が少ない、または早期に診断に至り速やかに適切な抗リウマチ薬を開始した一部の患者さんに限られますが、“関節リウマチであることを忘れる”状態で過ごせる方も出てきています。少なくとも関節リウマチのコントロールが不良で、つらい痛みを抱えたまま関節破壊や変形が進行し、身体機能が著明に低下していく患者さんは減少してきました。

治療の基本的な考え方

薬物療法の大黒柱は抗リウマチ薬“メトトレキサート”

薬物療法は、診療ガイドラインに準拠して行います。治療の基本となるのは、関節リウマチの活動性を抑制する効果が期待される抗リウマチ薬です。抗リウマチ薬は大きく従来型抗リウマチ薬（主に経口薬）と分子標的薬に分けられます。まず従来型抗リウマチ薬で治療を始めますが、その代表的な薬剤がメトトレキサートです。関節リウマチと診断したら、妊娠中や腎臓・肝臓の機能が低下しているなど禁忌となる条件などがない限り、まずはメトトレキサートで治療を開始します。メトトレキサートは“アンカードラッグ”、つまり関節リウマチ治療の大黒柱と位置付けられており、患者さんの約60～70％で継続的に使用されています。

メトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬が使用できない場合や十分な治療効果が得られない場合は、分子標的薬である生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**の追加を検討します。それでも期待される効果が得られない場合は、分子標的薬を変更します。

おおむねメトトレキサートのみで20～30％、分子標的薬の導入（追加）で40～60％程度の患者さんで、治療目標である寛解^***もしくはそれに準じる低疾患活動性が達成されると報告されています。

*生物学的製剤：細胞外ではたらく炎症性物質（サイトカイン）などを阻害することで、炎症や関節破壊を抑制する作用がある。点滴か皮下注射で投与する。

** JAK阻害薬：細胞の内側にあるヤヌスキナーゼ（JAK）という酵素を阻害することで、炎症や関節破壊を抑制する内服薬。

***寛解：腫れているもしくは軽く押しても痛む関節がおおむね1関節以下で、痛みや体の動きに不自由さをあまり感じないような関節リウマチの状態。

ステロイドやNSAIDsは補助的に

メトトレキサートなどの抗リウマチ薬は効果が現れるまで一定の時間を要するため、それまでの間、一時的に痛み止めのNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）や副腎皮質ステロイド（以下、ステロイド）を併用することがあります。早期の関節リウマチでは、関節破壊防止効果を期待して数か月以内の短期間に限ってステロイドを用いることもあります。

当院では、たとえ少量でも可能な限り長期のステロイド投与は行わない方針としています。確かに少量のステロイドは関節リウマチに一定の有効性を認めるものの、患者さんの予後不良と有意に関連します。特に高齢の患者さんでは、身体機能低下などのフレイル、骨粗鬆症、感染症、心血管障害のリスクが明らかに高まるほか、フレイルからの回復が難しくなることも示されています。

いずれにしても、NSAIDsやステロイドは抗リウマチ薬の効果を補うオプションとして位置付けられるため、短期間の使用にとどめてできるだけ早く減量または中止を目指します。

生活の見直し、特に禁煙は重要

薬物療法に加えて、生活面においては禁煙が重要です。喫煙は関節破壊の進行に影響を与えるだけでなく、治療抵抗性や合併症である間質性肺疾患や気管支病変とも関連します。関節リウマチと診断されたら禁煙を強くおすすめしています。

手術とリハビリテーションは必要に応じて

関節破壊が進行して、痛みが強く機能障害などで日常生活を送ることが難しい場合は、手術やリハビリテーションを検討することになります。リハビリテーションの一環として、日常の動作を補助する自助具や装具を作成することもあります。

治療方針は患者さんと医師の二人三脚で決める

薬物療法の基本的な考え方は先述のとおりですが、実際には一筋縄ではいかないこともあります。たとえば、メトトレキサートが禁忌で使えない、有害事象でメトトレキサートの増量が難しい、メトトレキサートで十分な効果が得られず分子標的薬を使用する必要がある、分子標的薬の効果がなくなり別の薬剤に変更する必要がある、薬剤の経済的な負担が重すぎるなどといったことです。

現在では抗リウマチ薬は多くの種類がありますが、以下の要因を総合的に考慮して、医師が一人ひとりの患者さんに合った薬剤を選択します。

• 医学的要因：関節リウマチの病歴（抗リウマチ薬の投与歴を含む）・性質（自己抗体、予後不良因子など）、メトトレキサートの併用可否、合併症、妊娠希望など
• 患者側要因：薬剤形態（経口薬・注射薬）や投与間隔の違いによる利便性、経済的な負担など
• 薬剤側要因：有効性、安全性、即効性、継続率など

そのうえで、最終的にどの薬剤を選択するかは患者さんと医師との共同意思決定（SDM：Shared Decision Making）を通じて決めていくことになります。SDMとは、患者さんと医師が情報と認識を共有しながら二人三脚で治療方針を決定していくことです。たとえば、妊娠を希望されている方には、胎児への影響が少なく比較的安全に使用できる薬剤を選択し、できるだけ病状を安定させてから妊娠できるように計画を立てていきます。病気や薬剤の有害事象への不安、薬剤費の負担などについて、担当医と率直に意見を交わしてください。SDMを通じてご自身の病状や治療薬について理解し、納得したうえで関節リウマチという病気に向き合っていくことが大事だと思います。

都立墨東病院の取り組み

当院のリウマチ膠原病科では、内科系の医師と外科系の医師が共通の外来で診療を行っています。内科系の医師は、合併症のある方や抗リウマチ薬の有害事象で治療選択が難しい方、難治性の方を多く診療しています。外科系の医師は、関節破壊が進行した方の手術や保存的加療といった診療に長けています。患者さんの状態によっては、内科と外科で連携することもあり、この点は当院の強みの1つだと思います。

また、当院では地域の先生方と情報交換を行う“病診連携”を活発に行っています。当院への通院が難しくなったご高齢の患者さんには、地域で在宅医療を行う先生と協力して治療を継続するなど、お互いの“顔が見える関係づくり”を大切にして、地域全体で患者さんを支える仕組みを整えています。江東区医師会のリウマチを診療されている先生方とは“KOTORA”というコホート研究^*を立ち上げて、毎年担当された患者さんの経過を振り返って診療を見直しています。それ以外に、関節リウマチ診療の問題点や患者さんの予後をよりよくしていくような臨床研究にも取り組んでいます。

^*コホート研究：特定の集団を追跡して、病気の発症や健康状態などを調べる研究のこと。

患者さん一人ひとりの希望に添った診療を

「健康な方と同じように過ごせること」を目指す

日々の診療では、一人ひとりの患者さんに適切な抗リウマチ薬を選択し、できるだけ速やかに寛解を目指します。患者さんのお話を丁寧に伺い、痛みや身体機能にも注意を払うように心がけています。また、リウマチ患者さんの実態をまとめた『リウマチ白書』で患者さんが強く望んでいる「関節破壊の進行が止まる」、「関節の腫れや痛みがなくなる」、「日常生活が送りやすくなる」、「社会生活が健康な方と同じようにできる」という希望の達成を、患者さんと医師の共通の目標として一緒に頑張っていきましょう。寛解に到達した後は、長期的に再燃させず寛解を維持するよう診療を行っています。一方で、安全性にも配慮し安心して治療の継続ができるように努めています。

適切な診断と治療で自分らしい毎日へ

かつて、関節の痛みを“更年期障害”や“四十肩”と言われてなかなか診断に至らず、自力で歩くことも難しいほど悪化した状態で、私の外来を受診された40歳代の患者さんがいました。当時は家事や育児もままならないほど衰弱されて、体を動かすたびに痛みで顔をしかめるとてもやつれた姿を今でも鮮明に覚えています。関節リウマチの中でも症状が重い“高疾患活動性”の方でした。

その後、治療によって関節リウマチは徐々に快方に向かいました。現在は長く続いた膝の関節痛も落ち着き、仕事やスポーツジムでのトレーニングを楽しんでおられます。病気をきっかけに、ご自身の健康や体のメンテナンスに細心の注意を払うようになり、“一病息災^*”という言葉を体現されたよいモデルと感心しています。早期診断と適切な治療によって、再び自分らしい生活を取り戻すことは十分に可能であるといえるでしょう。

^*一病息災：1つくらい病気があったほうが、かえって体に気を付けるので健康でいられる、長生きできるという考え方。

島根先生からのメッセージ

関節リウマチ診療は、21世紀に入ってから大きく進歩し、患者さんの予後は明らかに改善してきました。関節リウマチだからといって、悲観する必要はなくなってきています。それでも関節リウマチには再燃をきたすという困った性質があるため、しっかりと薬物療法を続けていく必要があります。また、約10％の関節リウマチ患者さんは難治性または多剤抵抗性のため、関節リウマチの活動性が十分にコントロールできていないことが知られています。しかし、それでも以前よりは疾患活動性を抑えて、関節破壊の進行を防げるようになってきています。適切な抗リウマチ薬を選択することによって、必ずしも寛解に到達できなくてもよりよい状態を目指すことは可能です。今後も有効性の高い新薬の開発が期待されるので、一緒に前向きに関節リウマチと向き合っていきましょう。

関節の痛みや腫れなどで関節リウマチを心配されている方は、よりよい予後のためには可能であれば発症してから数か月以内の早期診断と、速やかかつ適切な抗リウマチ薬の導入がとても大切です。「リウマチかもしれない」と思ったら、ぜひ一度リウマチ専門医（日本リウマチ学会認定）を受診しましょう。

提供：大正製薬株式会社