心不全を見逃さないために、知っておきたい症状とは？

全身に血液を送り出す心臓のポンプ機能が低下する“心不全”。息切れやむくみなどの症状が代表的ですが、明らかな症状がないうちに、ポンプ機能が少しずつ失われていることがあります。今回は相生山病院 院長の佐藤貴久(さとうたかひさ)先生に、心不全のメカニズムや症状についてお話を伺います。

心不全とは？

心臓のポンプ機能が低下して、息切れやむくみが起こる

心臓は、絶えず拡張と収縮を繰り返し、全身に血液を送り出すポンプのような役割を果たしています。そのポンプ機能が低下して、全身に十分な血液を送り出せなくなると、息切れやむくみなどの症状が起こります。この状態を、心不全といいます。心不全が悪化すると、生命をおびやかすこともあります。

心不全はさまざまな原因から生じる病態、症候群であり、病名ではありません。

心不全の種類

心不全は、症状の経過や病態、心機能の違いによって、いくつかの種類に分類されます。

経過による分類——“急性心不全”と“慢性心不全”

心不全は、症状の経過によって、“急性心不全”と“慢性心不全”に大別されます。

• 急性心不全……時間や日にち単位で急速に発症する心不全
• 慢性心不全……月や年単位で少しずつ進行していく心不全

心不全は、明らかな症状や兆候が出る前から、できるだけ早く治療を行うことが重要であるといわれています。そのため、近年では、経過による分類はさほど重要視されていません。

病態による分類——“左心不全”と“右心不全”

心不全は、病態によって“左心不全”と“右心不全”に大別されます。

心臓には、左室、左房、右室、右房の4つの部屋があり、左室、左房がポンプ失調をきたすことを“左心不全”、右室、右房がポンプ失調をきたすことを“右心不全”といいます。

また、左心不全と右心不全を併発していることを“両心不全”といい、実際には両心不全となって病院に搬送されるケースがほとんどです。

左心不全では、左室、左房のポンプ機能が低下することで、左室から全身に送り出せる血液量が減少します。一方、全身から心臓に戻ってくる血液量は変わらないため、送り出す血液量に対して、受け取る血液量が多くなります。この状態が続くと、左室や左房に本来よりも多くの血液が溜まり、左室、左房および左房の手前にある肺にも血液が溜まります。その結果、息切れや動悸などの症状が現れます。この状態を、肺うっ血と呼びます。

右心不全では、右室、右房のポンプ機能が低下することで、右室から肺に血液を送り出すことが難しくなるため、右室や右房の血液量が過剰に溜まります。すると、全身からの血液を受け取る部屋である右房に血液が入りづらくなるために、全身（顔や手足など）にむくみの症状が現れます。

このように、左心不全と右心不全では現れる症状が異なるため、治療を行ううえでは、どちらの心不全なのかを見極めることが重要です（症状については後述します）。

心機能による分類——“拡張不全”と“収縮不全”

心不全は、心機能によって“拡張不全”と“収縮不全”に大別されます。具体的な違いは、以下のとおりです。

• 拡張不全（HFpEF^*）……左室の拡張障害があるが、収縮機能は保たれた心不全（左室駆出率^**50％以上）
• 収縮不全（HFrEF^***）……左室の拡張障害があり、かつ、収縮機能が低下した心不全（左室駆出率40％未満）
• 軽度収縮不全（HFmrEF^****）……左室の拡張障害があり、かつ収縮機能が軽度低下した心不全（左室駆出率40～49％）

通常、心不全は、拡張障害が起きた後、収縮障害も併発するという経過をたどります。ところが近年、拡張障害だけが起きている（収縮障害は起きていない）段階で発症する“拡張不全”の心不全が、高齢者を中心に増加傾向にあります。また、予後^*****に関しては、収縮機能が低下しているほうが悪いように感じますが、実際には収縮機能の有無にかかわらず、拡張不全と収縮不全の予後は、変わらないといわれています。

^*HFpEF（ヘフペフ）：heart failure with preserved ejection fractionの略称

^**左室駆出率：1回の拍出で左室が送り出す血液量（駆出量）の、左室拡張時の容積に対する割合。正常値は50～80％。

^***HFrEF（ヘフレフ）：heart failure with reduced ejection fractionの略称

^****HFmrEF（ミッドレンジ）：heart failure with mid-range ejection fractionの略称

^*****予後：病気や治療の医学的な経過の見通し。

ステージA、Bは心不全のリスクステージ

心不全は、重症度に応じて、A、B、C、Dの4つのステージに分類されます。

心不全のステージA、Bは、いずれも心不全の症状はないものの、将来的に心不全を発症するリスクが高い状態を指します。

ステージAは、高血圧や糖尿病、動脈硬化など、心不全の危険因子を持ってはいるものの、器質的心疾患（虚血性心疾患や心臓弁膜症、不整脈など）はみられない状態を指します。そして、器質的心疾患に罹患(りかん)した段階でステージBとなります。

将来的に心不全の発症を予防するためには、ステージA、Bの段階で治療を開始することが重要です。

ステージC、Dは心不全ステージ

何らかの心不全の症状が現れた時点から、ステージCとなります。ステージC以降、少しずつ心不全が進行していき、治療を行っても症状のコントロールが難しくなってくると、ステージDとなります。

具体的には、心不全によって、おおむね年間2回以上の入院を繰り返し、有効性が確立している治療を行った、あるいは治療が考慮されたにもかかわらず、NYHA心機能分類^*III度より改善しない状態を、ステージDとします。ステージDでは、補助人工心臓や心臓移植、人生の最終段階における医療（終末期医療）が適応となります。

^*NYHA心機能分類：心不全の重症度をI～IV度で判定する指標。NYHAは、ニューヨーク心臓協会（New York Heart Association）の略

心不全の症状

前項でもお話ししたように、ステージBまでは心不全の症状はみられません。それでは、心臓がどのような状況に陥ると、心不全の症状が現れ、ステージBからCへと移行するのかご説明します。

心不全の症状が現れるのは、心臓の代償機転が破綻したとき

心不全の症状は、心臓にもともと備わっている代償機転が破綻したときに現れます。代償機転とは、失われていく心臓のポンプ機能を、心臓自らが何とかして補おうとするはたらきのことです。

心臓のポンプ機能が低下すると、心臓の拡張と収縮によって送り出せる血液量である心拍出量が減少します。そこで、心拍出量を維持するために、心臓が大きくなります。心不全患者さんの心臓が正常な方よりも大きいのは、このためです。

心臓のポンプ機能が低下しても、しばらくの間は大きくなった心臓が心拍出量を維持しようとするため、症状は現れません。しかし、心臓がこれ以上大きくなれない状態になると、代償機転が破綻して、次にお話しする心不全症状が現れます。

具体的な症状

心不全の症状は主に、左心不全による症状、右心不全による症状、心拍出量低下による症状の3パターンに分けて考えることができます。

左心不全による症状

初期の左心不全では、肺うっ血によって、労作時の息切れ、動悸、疲れやすさなどを感じますが、安静時には無症状であることが多いです。

重症化すると、安静時にも動悸や息苦しさを感じるようになります。また、体を横にすると心臓に戻ってくる血液量が増えることで息苦しさを強く感じ、座ると息苦しさが軽減される起座呼吸(きざこきゅう)がみられることもあります。

右心不全による症状

右心不全では、右室のポンプ機能が低下することにより、右室や右房、さらに上流にある全身にも血流が溜まり、体静脈がうっ血します。これにより、顔や足のむくみ、体重増加、胸水^*などの症状がみられます。そのほか、食欲不振、便秘、悪心、嘔吐、腹部膨満感などの症状もみられることがあります。

^*胸水：肺の周りに水が溜まること。

心拍出量低下による症状

心拍出量低下によって起こる症状としては、疲れやすさ、脱力感、乏尿(ぼうにょう)^*、夜間多尿、チアノーゼ^**、四肢冷感、記銘力(きめいりょく)^***や集中力の低下、睡眠障害、意識障害などが挙げられます。ただし、これらの症状の現れ方には個人差があり、自覚のない方もいらっしゃいます。

^*乏尿：尿の排泄量が低下すること。

^**チアノーゼ：四肢の末梢が青白くなること。

^***記銘力：新しく体験したことを覚える力。

心不全を見逃さないためには、どのような症状に気をつける？

急激に発症する急性心不全の場合、強い呼吸困難や喘鳴(ぜんめい)^*が現れることが多いため、見逃すことはほとんどないでしょう。しかし、徐々に進行する慢性心不全の場合には、見逃されることが多いため、注意が必要です。

先ほど述べたような、むくみ、寝ているときに感じる呼吸困難、動いたときに感じる息切れ、疲れやすさ、乏尿、腹部膨満感、体重増加、便秘などは、心不全の症状かもしれません。これらは年齢や疲れのせいと思われがちな症状ではありますが、これらの症状がある場合には、医師に相談していただくことをおすすめします。

^*喘鳴：呼吸時に“ゼーゼー”“ヒューヒュー”という音を伴う症状。