関節リウマチの通院・治療について――病気との付き合い方を医師と共に考えていただくために

関節リウマチは、免疫の異常により関節に痛みや腫れが起こる病気です。近年では、早期に治療を始めれば症状がほとんど出ない状態までコントロールできるようになっています。適切な治療のためには定期的な通院を継続することが大切です。

今回は、はまさきクリニックの院長である濵﨑 一(はまさき はじめ)先生に、関節リウマチの治療や、診療にかける先生の思いなどについてお話を伺いました。

関節に腫れや痛みが生じる関節リウマチとは？

関節リウマチとは、関節で炎症が起こることによって、腫れや痛みが生じる病気です。“自己免疫疾患”の1つで、自分の免疫細胞が誤って自分の細胞を攻撃してしまうことで発症します。

関節リウマチの原因ははっきりとは分かっていませんが、遺伝的な要因や環境的な要因という、いくつかの要素が組み合わさって発症すると考えられています。遺伝的な要因が影響するといっても親から子へと必ず遺伝するわけではなく、生涯にわたって発症しない方もいれば、環境要因が加わることにより発症する方もいます。環境要因としては、喫煙や歯周病などが発症に関与するといわれています。

また、関節リウマチは男性よりも女性に起こりやすい病気です。一般的に、患者さんの男女比は1：4程度といわれています。年齢は40歳代から60歳代で発症しやすく、さらに高齢で発症する方もいます。高齢の患者さんでは、男女比の差は小さくなるといわれています。

関節リウマチの症状――朝のこわばりが長引くようなら一度受診を

関節に現れる特徴的な症状

関節リウマチは多くの場合、朝起きたときに関節がこわばるような感覚から症状が出始めて、手指の関節から次第に、手や足、膝といった大きな関節へと症状が広がっていきます。

朝のこわばりは、関節リウマチを早期発見するうえで重要なポイントです。朝起きてから1時間以上こわばりが続くなど、こわばりの続く時間が長くなってきている場合に、関節リウマチが疑われることがあります。

関節以外に現れる症状

病気が進行すると、慢性的な炎症によって症状に変化が現れます。貧血、関節のむくみ、全身のだるさ、微熱、食欲の低下、リウマトイド結節(けっせつ)（関節以外の場所にできる腫れ）などが起こることがあります。

リウマトイド結節は、圧がかかって擦れやすい部位に現れることが多くあります。たとえば、腕の外側や、肺を覆う組織である胸膜、肘、膝などです。患者さん本人でも気付ける程度の、しこりのようなものができます。

関節リウマチの合併症

関節リウマチは主に関節に炎症が起こる病気ですが、肺の病気である間質性肺疾患などの合併症が現れることがあります。治療を開始してから発症することもあるため、定期的に画像検査を実施し、間質性肺疾患が起こっていないかどうかを確認することが大切です。

ほかに、シェーグレン症候群という病気がみられることもあります。シェーグレン症候群に特徴的な症状はドライアイとドライマウスで、そのほか全身のさまざまな臓器に障害が生じることがあります。シェーグレン症候群を合併しているかどうかを検査で調べ、診断を進めていくこともあります。

関節リウマチの検査・診断――血液検査や画像検査を実施

関節リウマチの診断のためには、血液検査やX線検査、エコー検査などを行います。血液検査の項目は、関節リウマチの診断に有効なリウマトイド因子や抗CCP抗体などです。シェーグレン症候群などの合併症の検査や、過去に甲状腺の病気を発症したことがある方は甲状腺の検査などを行うこともあります。このようにほかの病気の可能性を除外しながら、少しずつ診断を絞り込んでいきます。また、X線検査やエコー検査などの画像検査によって、関節の状態や炎症の程度なども調べます。

関節リウマチの主な治療法は飲み薬

診断とともに抗リウマチ薬による治療を開始

関節リウマチの疑いがある方は、診断を進めながら非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で痛みと腫れを取り除く治療を行います。炎症が強く起こっている場合、補助的にステロイドを使用することもあるでしょう。

診断が確定したら、一般的には抗リウマチ薬の飲み薬で治療を開始します。ただし、抗リウマチ薬は効果が出るまでに数か月程度時間がかかることが予想されます。そのため、症状を緩和するために痛み止めやステロイドを併用することがあります。関節の腫れや痛みが落ち着けば、痛み止めやステロイドは少しずつ減らして中止します。

場合によって生物学的製剤などの選択肢も

生物学的製剤とJAK阻害薬の特徴

病気の勢いが非常に強く、炎症の数値が高かったり日常生活に支障が出ていたりする患者さんの場合は、注射で投与する生物学的製剤や、飲み薬のJAK阻害薬を早期に導入することがあります。従来の薬よりもしっかりと炎症が抑えられ、関節破壊を防ぐことが期待できます。

これから妊娠を考えている女性や高齢の方、腎機能障害がある方、間質性肺疾患を合併している方などは、治療の中心となるメトトレキサートという抗リウマチ薬の使用が難しい場合があります。このような場合は、ほかの抗リウマチ薬を使用するか、それでも効果が不十分であれば早めに生物学的製剤やJAK阻害薬を導入することも検討します。

治療薬選択の際には、患者さんのご希望やライフスタイルも考慮しています。たとえば、生物学的製剤とJAK阻害薬のどちらを選択するかでいえば、注射の苦手な方は飲み薬のJAK阻害薬を選択することもありますし、飲み薬を多く服用されている方では注射で投与する生物学的製剤を選択することもあります。

副作用やリスクについて

生物学的製剤やJAK阻害薬などにも注意点があります。例として、生物学的製剤の主なリスクは感染症です。日ごろから手洗いうがいなどの衛生管理をするといった心がけも大切です。また、体調を崩しているときには投与を延期する場合があるため、医師にご相談ください。JAK阻害薬では、主に帯状疱疹(たいじょうほうしん)のリスクが報告されています。治療を始める前に帯状疱疹のワクチンを打つ、皮膚症状や痛みが出てきた場合には速やかに病院を受診するなどの対策をすることが大切です。

そのほかの治療――手術、リハビリテーション

薬以外の治療法として、関節の変形に対する人工関節置換術などの手術を検討することがあります。手術の実施に関しては、手術後のリハビリテーション（以下、リハビリ）も含めて近隣の医療機関の整形外科と連携しています。当院でも、ご自宅でできる膝関節(しつかんせつ)のストレッチをご説明したり、高齢の患者さんであれば、通所リハビリや訪問リハビリなどを利用していただいたりして、関節の動ける範囲を維持できるように努めています。

自分ごととして関節リウマチの治療に取り組んで

患者さんにまず理解していただきたいのは、“関節リウマチは慢性の炎症性疾患である”ということです。つまり、一度症状がなくなっても再び炎症が起こる（再燃）可能性は十分に考えられるため、薬をやめてよいわけではありません。痛みや腫れなどの自覚症状がなく、血液検査の結果にも異常のない状態が安定して続いているようであれば、薬の量を減らすことを検討しますが、再燃のリスクがあることはしっかりと患者さんにお伝えするように努めています。なお、早期に治療を始めることによって、関節破壊をきたすことなく寛解を目指すことは可能だと考えています。

関節リウマチは経過が長い病気なので、通院する病院が途中で変わることもあるかもしれません。もし転院することになった場合は、主治医に紹介状を書いてもらいましょう。いつ発症してどんな薬を飲んで、どんな副作用が出たのかという情報は重要ですが、それを全て患者さんがまとめるのは大変な作業ですので、遠慮なく主治医に頼んでみてください。

また、患者さんには、ご自身が使用する薬の特徴などについて医師に確認しながら治療を進めていただけたらと思います。医師に全て任せるのではなく、自分ごととして治療に取り組んでいくことが大切です。

クリニック開院の経緯と医師としての信念

関節リウマチの患者さんを総合的にサポートするために開院

私が当院を開院した理由は、より総合的な診療に対応したいという思いがあったからです。当院を開院する前、私は大学病院や民間病院に勤めていました。そのとき関節リウマチの患者さんを診察していて感じたのが、関節リウマチの症状だけで困っている患者さんは少ないということでした。間質性肺疾患や骨粗鬆症、感染症など、複数の病気を抱えながら生活している患者さんが多くいらっしゃるのです。

もう1つの理由は、症状が落ち着いている患者さんに柔軟に対応できる施設を作りたかったからです。症状が安定してからも大きな病院に定期的に通い続けるのは、患者さんにとっては大変な面もあるでしょう。そのため、通院を続けながら、体調が悪くなったらすぐに受診できるようなクリニックがあるとよいと考えました。

関節リウマチは、まだ明らかになっていないことが多い病気です。たとえば、治療では高くなっている数値を薬で下げればよいといった明確な基準があるわけではないため、一人ひとりの患者さんに合った治療を提供するのが難しいところでもあります。それでも私は生涯にわたって取り組んでいきたい分野だと感じています。

特にやりがいを感じる瞬間は、治療して症状が改善されたことで患者さんの喜ぶ姿を見られるときです。患者さんに貢献できたのだなと報われるような思いがします。ただ、場合によってはスムーズに進まないこともあります。そのときは一度自分のできることを俯瞰してみながら、整形外科などの医師や、より専門的な設備の整った医療機関に相談させていただくこともあります。自分がどこまで関わって、どこからは専門的な医療機関に任せるべきなのかは、その都度バランスを取りながら考えていくよう努めています。

一人ひとりに合わせた治療の提供を大切に

私が診察のときに大切にしていることは、患者さん一人ひとりに合った治療を提供することです。関節リウマチは症状に個人差があり、患者さんによって治療の内容が変わる病気です。また、使用する薬によっては治療費が高額になる場合もあります。そのため、病気の状態はもちろんのこと、生活状況や経済状況にも配慮して治療を進めていくことが大切だと感じています。ご家族にも診察室に入っていただいて治療の見通しを説明したり、医療費の負担を軽減できる仕組みをご紹介したりということにも対応しながら、患者さんと丁寧に向き合う診療を心がけています。

毎回の診察時には、漫然と同じ処方で継続するのではなく、病状に合わせて薬を調節することが大切だと考えています。関節リウマチは病気の勢いに波があるので、たとえば腫れがひどくなっていないかどうかを関節に触れて確かめたうえで、治療の強化や減量を検討します。薬による副作用や合併症が起こっていないかどうかを問診で確認することも重要です。

また、診察のときに、医師から一方的に口頭で説明をするだけだと、患者さんも理解できないままになってしまうことも多いでしょう。そのため、私はお話しした内容や注意事項などをプリントに記載してお渡しするようにしています。

適切な治療を提供するためには、新しい情報を取り入れることも不可欠です。開業医として診療を行うなかで、講演会に参加したり、専門書を読んだりしながら、知識のアップデートを図っています。

患者さんを総合的にサポートするための取り組み

婦人科の診療に対応

当院には婦人科があり、婦人科の病気にも対応しています。更年期によくある病気だと思って受診したら実は関節リウマチだったという例もあり、院内でより幅広い病気や症状に対応ができていると感じています。妊娠を希望している関節リウマチの患者さんなどのライフステージに合わせた治療を行えるのも、婦人科診療に対応していることの強みだと思っています。

骨密度測定で骨粗鬆症を予防

関節リウマチを発症する患者さんには、40歳代から60歳代の女性の方が多くいらっしゃいます。閉経前後の年代で骨密度が低下している患者さんも少なくありません。当院では骨密度測定機を備えていて、関節リウマチの治療をしながら骨密度の低下を防ぐための対策を行うことも可能です。

関節リウマチのオーダーメイド治療への期待

今後、関節リウマチの診断に有益なほかの検査方法が登場したり、“この数値が高い患者さんにはこの薬が効きやすい”といったデータが集まってきたりすると、オーダーメイド治療につながるのではないかと期待しています。

また、私が診療を行ってきた患者さんの中には、リウマトイド因子や炎症の数値がほとんど上がっていないにもかかわらず、関節リウマチの治療を始めたら症状がよくなったという方も複数人います。今ある診断の基準は絶対的なものではないので、慢性的な関節痛がある方はさまざまな病気の可能性を視野に入れて、関節リウマチを想定した治療を行うのも1つの手段ではないでしょうか。

患者さんも、もし現在かかっている病院で診断がつかなかった場合は、セカンドオピニオンも利用しながら幅広い診察を受けてもよいと私は考えています。

自分の体を大切にして、気になることは医師に相談を

関節の痛みについて少しでも悩みがあるようであれば、ぜひかかりつけの先生に率直に相談してみてください。医師と患者さんは相性もあるので、もし受診して相性が合わないと感じたら、ほかの病院で相談するのもよいと思います。私たち医師は検査や診断、薬の処方などはできますが、実際に治療を受けるのは患者さんです。だからこそ、自分の体を一番大切にして、困ったらいろいろな先生の意見を聞いて検査や治療に臨んでいただくのが大事だと思います。

提供：大正製薬株式会社