関節リウマチは早期発見で関節破壊の予防を目指す――おかしいと感じたら早めに相談を

関節リウマチは、関節に痛みや腫れの症状が現れ、進行すると関節の破壊や変形に至る病気です。現在は治療薬の進歩により、早期に治療を開始すれば機能障害を起こさず症状が抑えられた状態を目指せるようになりました。今回は、聖隷浜松病院 リウマチセンター センター長、膠原病(こうげんびょう)リウマチ内科 部長の大村 晋一郎(おおむら しんいちろう)先生に、関節リウマチの診療で大切にされていることやリウマチセンターの取り組みについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？

早期の治療開始で進行を抑えられるように

関節リウマチとは、本来は細菌やウイルスなどを攻撃する体の免疫機能が何らかの異常で自らの関節に対してはたらいてしまう自己免疫疾患です。全身性の病気ですが、主に関節を覆う滑膜(かつまく)に炎症が起きて痛みが生じ、治療しないと骨や関節が破壊されて機能障害に至ります。しかし、近年は治療薬が進歩したこともあり、早期に適切な治療を開始すれば、症状をコントロールし病気の進行を抑えることが期待できるようになりました。

近年は高齢で発症する方も

関節リウマチは、40～50歳代の女性に多いといわれていましたが、近年は70歳以上で発症する患者さん（高齢発症関節リウマチ）が明らかに増加しています。

遺伝的要因と環境要因が関連して発症

関節リウマチが発症する要因ははっきり分かっていませんが、遺伝的要因と環境要因が関与して発症すると考えられます。血縁者に関節リウマチの方がいる場合は発症する頻度が高くなるほかに喫煙や歯周病なども発症リスクを高めると指摘されています。

関節リウマチの症状

関節リウマチでは次のような症状が現れます。

関節の症状

手足の指や手首、足首の関節に腫れや痛みが現れます。手足の指の中でも、関節リウマチの症状が多く現れるのは指先から2番目の関節です。ただし、高齢で発症する方では、肩や膝などの大きい関節に症状が現れる場合があり、いわゆる五十肩（肩関節周囲炎）などほかの病気との鑑別が難しいこともあります。米国と欧州のリウマチ学会が公表している“関節リウマチ分類基準”では、症状の持続期間を判断基準の1つとしています。4週間以上関節の痛みが持続している場合は、まずはお近くの整形外科を受診するとよいでしょう。症状には個人差があり、痛みや腫れのどちらかだけが起こる方もいれば、痛みと腫れの両方があり関節の動かしづらさを感じる方もいます。

関節以外の症状

関節以外の症状でよくみられるのは間質性肺疾患^*です。関節リウマチの患者さんのうち、約半数が間質性肺疾患を合併するとの報告もあります。軽症の場合は自覚症状がないものの、進行すると咳や息切れなどを生じることがあります。

^*間質性肺疾患：肺を支える間質という組織に炎症が起こり、肺全体が硬くなって機能が低下する病気。

関節リウマチの検査・診断

関節リウマチを疑った場合、最も大切なのは診察です。関節に腫れや痛みが生じる病気は関節リウマチだけではありません。また、関節に痛みを感じていても、関節リウマチ特有の腫れが認められない場合もあります。診断のために血液検査のほか、X線検査、超音波検査といった画像検査を行います。

血液検査

診断時には、以下のような項目を確認します。治療を開始してからは、治療薬による副作用を確認するため、受診の都度、肝機能や腎機能、貧血などを確認します。

CRP（C反応性タンパク)、ESR（赤血球沈降速度）

CRPは体内で炎症が起こっていると増加するタンパク質です。 ESRは血液中の赤血球が一定時間内にどれくらいの速度で沈むかを調べることで、炎症の程度を確認します。いずれも炎症の強さを確認する指標として用いられますが、ほかの病気やけがによる炎症でも上昇するため、これらだけでは診断には至らずあくまで参考程度に用います。

リウマトイド因子（RF）

RFは抗体タンパクである免疫グロブリンGに対する自己抗体です。関節リウマチ患者さんの約7～8割で陽性となりますが、関節リウマチ以外の自己免疫疾患などでも陽性になることがあります。

抗シトルリン化ペプチド／タンパク（CCP）抗体

抗CCP抗体は“シトルリン化”という変化がみられるいくつかのタンパク質に対する自己抗体です。RFと同様に関節リウマチ患者さんの約6～8割で陽性になりますが、RFとは異なり、関節リウマチ以外で抗CCP抗体が陽性になることは多くありません。

画像検査

X線検査

X線検査では、症状がある関節に関節リウマチ特有の骨の変形が現れているかを確認します。ただし、骨に変化が生じるまでには時間がかかります。そのため、X線検査は早期発見というよりも、経過の中で関節の状態を確認するために当院では1年に1回程度行っています。

超音波検査

関節や滑膜、骨に起きている炎症をリアルタイムに確認するためには超音波検査が有用です。X線検査と組み合わせて行うことで、痛みが現在生じている炎症によるものなのか、あるいは関節の破壊によって生じた変形によるものなのかなどを判断することができます。判断に迷うことがあれば適宜行っています。

関節リウマチの治療

関節リウマチの治療には、基礎療法、薬物療法、リハビリテーション、手術療法があり、これらを組み合わせて行います。

基礎療法

基礎療法とは患者さんが関節リウマチについて理解し、日常生活を管理することをいいます。薬物療法に際し手洗いやうがいなど感染症対策の指導も行っています。

薬物療法

現在、関節リウマチの治療の基本は薬物療法です。特に発症してから2年以内に治療を開始することが大切だといわれているため、早期発見・早期治療がポイントです。

メトトレキサートが基本

私は関節リウマチの薬物療法について、患者さんには2階建ての家に例えて説明しています。1階部分、つまり土台としての役割を果たすのはMTX（メトトレキサート）で、基本的にはこの薬が治療の主体となります。しかし、肺や肝臓、腎臓などの機能が低下していたり、妊娠や授乳をしていたりする場合は使用できないことがあります。また、服薬スケジュールを管理できない高齢の方では選択しにくいことがあります。

MTXによる治療が可能な場合には、MTXを開始してから最初の3か月間は1か月ごとに受診していただき、症状が落ち着いてきたら受診の間隔を徐々に延ばしていきます。約7～8割の方はMTXのみで症状が軽くなると報告されていますが、3か月ほど続けても改善がみられない場合は以下のように追加治療を行います。

必要に応じて生物学的製剤やJAK阻害薬も

2階建てのうち1階部分にあたるMTXによる治療だけでは症状のコントロールが難しい場合、2階部分にあたる治療が必要となります。この役割を果たすのが生物学的製剤^*やJAK阻害薬^**で、MTXに追加または単独で使用します。

生物学的製剤は、点滴か皮下注射で投与し、自己注射が可能な薬もあります。使用中は感染症のリスクが高まるため、ワクチン接種や手洗い、うがいなどの基本的な感染予防策に努めましょう。JAK阻害薬は飲み薬（内服薬）です。生物学的製剤と同じように感染症に注意する必要があり、中でも帯状疱疹(たいじょうほうしん)にかかりやすくなるといわれているため積極的なワクチン接種をおすすめしています。また、JAK阻害薬では投与後にがん（悪性腫瘍(あくせいしゅよう)）のリスクを増加させるのではないかとの報告もあり、特にご高齢の方ではがん検診を定期的に受けていただくとよいでしょう。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術によってつくられた薬で、大きくは作用の違いによってTNF阻害薬、IL-6阻害薬、T細胞共刺激分子調節薬に分けられる。

^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす炎症性サイトカインによる刺激を細胞内に伝達する“JAK”という酵素の作用を抑える薬。

症状が落ち着けば徐々に減量し、中止を目指す

薬物療法によってまずは寛解(かんかい)と呼ばれる関節の痛みや腫れのない状態になることを目標とし、これを達成して症状が安定したら徐々に薬の量を減らして可能であれば中止できる状態を目指します。

MTXは腎臓から排泄されるため、加齢に伴って腎機能が低下することで、開始時に決定した量で継続すると腎臓に負担がかかることがあります。そのため、症状が安定すれば少しずつ薬の量を見直していきます。また、生物学的製剤は高額な薬が多いため、長期間にわたって投与した場合、高額療養費制度などを活用しても患者さんの経済的な負担は大きくなります。そのため、症状が安定してしばらく経過したら投与量を減らして、いずれは中止できる状態を目指していくことが大切だと考えています。

リハビリテーション、手術療法

現在では薬物療法の進歩により、関節の破壊や変形が進行する方は少なくなっています。必要な場合は、整形外科と連携しながらリハビリテーションや手術療法を行い、機能障害の回復を目指します。

患者さん一人ひとりの希望に沿った治療を

妊娠・出産を希望している方

妊娠・出産を希望している患者さんには、あらかじめ妊娠・出産を希望する年齢やお子さんの人数、母乳育児の希望の有無などを確認したうえで、関節リウマチの治療計画を立てていきます。

たとえば、MTXは少なくとも妊娠の1か月前には中止することが推奨されており、妊娠中や授乳中は服用できません。ただし、関節リウマチの状態が安定していないと妊娠しにくくなり、妊娠しても流産や早産などにつながる恐れがあります。そのため「数か月間は治療を優先して、ある程度改善したら妊活を再開しましょう」などと、関節リウマチの治療と妊娠・出産のタイミングについて患者さんと話し合いを重ねていきます。また、半数ほどの方で妊娠中は症状が安定しますが、出産した後に悪化する方もいらっしゃいます。その場合、母乳育児の希望がなければMTXの服用を再開することができますので、患者さんの希望を伺いながら治療を選択していきます。

高齢の方

関節のオーバーユース（使い過ぎ）は、関節リウマチの発症そのものの引き金になるかどうかは今のところ明らかにはなっていません（特に血清反応陽性の方)。しかし、近年外来を行っていると負荷が大きい動作を行ったあとから関節の痛みや腫れが生じ、のちに関節リウマチと診断された高齢の患者さんもいらっしゃいます（特に血清反応陰性の方）。高齢の患者さんの場合、身体機能や認知機能は千差万別です。また、生活スタイルや困り事も患者さんによってさまざまです。活動的に過ごしてきた患者さんにとって、痛みで日常生活がままならなくなるのはとてもつらいことです。一律に年齢で区切るのではなく、ご本人の状態や希望をよく伺ったうえで、一人ひとりに適した目標を設定して治療を行うことが大切だと考えています。

聖隷浜松病院における関節リウマチ診療の取り組み

リウマチセンターにおける多職種連携

当院では、リウマチセンターを設けており、関節リウマチに関する専門的な知識を持った薬剤師・看護師・理学療法士・作業療法士が連携して、患者さんをサポートしています。最近特に力を入れて取り組んでいるのは“薬剤師外来”です。関節リウマチの治療薬は副作用や投与方法などの注意事項が多く、診察室で医師が一度説明しただけではなかなか全てを理解するのは難しいという方も多くいらっしゃいます。そこで、主に新しく治療を開始した方や治療薬を変更した患者さんには、次の受診時に“薬剤師外来”にも来ていただき、もう一度復習を兼ねて薬剤師から薬に関する説明を行います。また、高齢の患者さんで認知機能に不安があったり、一人暮らしで生活の支援が必要だったりする場合は、看護師と連携して介護サービスなどをご案内しています。

早期関節炎外来

関節リウマチは、早期に発見し速やかに治療を開始することが大切です。しかし実際には、関節リウマチであっても、約2～3割の方は血液検査でリウマトイド因子や抗CCP抗体が陰性になるため、診断が難しい場合もあります。そこで、できるだけ早い段階で日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医（以下、リウマチ専門医）の診察を受けてほしいと考えています。なお、当センターでは“早期関節炎外来”を設けて地域の先生方からのご紹介を積極的に受け入れています。

もし関節リウマチであれば当センターで治療を行い、そうでない場合には紹介元の先生のところで引き続きフォローアップいただくようにお願いをしています。

地域の先生方との連携

最近では地域の先生方から当院に患者さんをご紹介いただくだけでなく、当院で治療を行って症状が安定した方は、ご紹介いただいた先生がいる病院やお近くのクリニックにご紹介することも増えてきました。特に、少量のMTXで安定している方、薬物療法を中止していても特に症状が現れない方などです。万が一症状が再燃した場合は、再び当院にご紹介いただける体制を構築することで、患者さんが安心して治療を継続できるよう心がけています。

関節リウマチ治療の今後に期待すること

関節リウマチは、薬物療法の進歩により早期に治療を開始すれば、多くの方が関節の機能を維持して寛解を目指すことができるようになりました。

しかし、中には薬の効果が得られにくく、なかなか症状が改善しづらい方もいらっしゃいます。使用できる薬の数や種類はとても増えてきましたが、どの患者さんにどの薬を使用したら最も薬の効果が期待できるかといった整理はまだ十分ではありません。がんの分野では、遺伝子解析によって一人ひとりに適切な治療薬を選択するプレシジョンメディシン（Precision Medicine）^*が進んできています。関節リウマチにおいても、このような研究が進んでくればそれぞれの患者さんにとってよりよい治療を提供できるのではないかと考えています。

また、関節リウマチでは長期にわたって薬物療法を継続する必要があります。患者さんの経済的負担を考えると、生物学的製剤などの薬価がもう少し下がればよいなと思っています。

^*プレシジョンメディシン：主にがんの組織を用いて遺伝子変異を明らかにし、体質や病状に適した治療の選択に役立てる医療。

大村先生からのメッセージ――関節の痛みや腫れは早めに相談を

関節リウマチは早期発見が大切な病気ですが、必ずしも血液検査に異常が現れるわけではない点に注意が必要です。関節の痛みで整形外科を受診していたもののよくならず、当院を受診されて関節リウマチの診断に至った患者さんもいらっしゃいます。4週間以上関節の痛みや腫れが続いている場合は、関節リウマチの可能性も考えて、一度リウマチ専門医にご相談いただくことをおすすめします。

提供：大正製薬株式会社