インタビュー

僧帽弁狭窄症の治療とは?

僧帽弁狭窄症の治療とは?
東京ベイ・浦安市川医療センター ハートセンター長 渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター ハートセンター長

渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長 田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 循環器内科部長 小船井 光太郎 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 循環器内科部長

小船井 光太郎 先生

僧帽弁狭窄症とは、僧帽弁閉鎖不全症と同じく、心臓の僧帽弁に原因がある病気です。この病気を治療するためにどのようなことを行うのか、専門家の田端実先生と渡辺弘之先生にお話を聞きました。

僧帽弁狭窄症の治療

息切れなどの自覚症状のある重度の僧帽弁狭窄症では、手術やカテーテル治療によって、狭くなった僧帽弁を広げる必要があります。症状や心臓の機能が悪化する前の適切な時期に手術をすれば、術後は健常な方と同じように生活をすることができます。僧帽弁狭窄症に伴って、心不全や心房細動が起こった場合は、それに対して内科的治療(薬物による治療など)が必要になります。(渡辺)

僧帽弁狭窄症の内科的治療

僧帽弁狭窄症に伴って起こる心房細動(不整脈の一種です)により、心臓内に血の塊ができて、血の塊が脳の血管を詰まらせることで脳梗塞を引き起こすリスクがあります。そのため、ワーファリン(血液をさらさらにする薬)による治療をすることが大切です。また心房細動を抑える不整脈薬の治療も行われます。僧帽弁狭窄症で心不全に陥った場合は、利尿剤などで治療をします。(渡辺)

僧帽弁狭窄症の侵襲的治療

僧帽弁狭窄症の侵襲的治療(外科的手術など、体に負担のかかる大掛かりな治療)には、カテーテルによる「経皮的経静脈的僧帽弁交連切開術」と「外科手術」の2種類があります。

1. 経皮的経静脈的僧帽弁交連切開術

この治療法を行うのは重度の僧帽弁狭窄症の中でも、僧帽弁の石灰化が少なく(固くなりすぎておらず)、僧帽弁における血液の逆流が少ない場合です。費用は高額療養費制度の対象となっています。
この治療では、脚の付け根の静脈から僧帽弁にカテーテルを挿入し、ひょうたん型の風船で狭くなった僧帽弁を拡げます。侵襲性(体への負担のかかり方)は低いですが、弁の逆流が生じたり、狭窄が再発したりすることがあります。

2. 手術

手術を行うのは、弁の石灰化が激しく進み(弁が硬くなりすぎて)カテーテルによる治療が行えない場合やカテーテル治療が失敗(あるいは後に再発)した場合です。手術治療の種類としては、「僧帽弁置換術」が一般的です。これは、病的な弁を取り除いて新たな弁(人工弁)を挿入する手術です。外科的に弁と弁の間の部分(交連部)を切開したり、弁表面の硬くなった部分を剥いだりすることで、狭窄や逆流を修復する方法もあります。心房細動が同時に発生している場合は、心房細動に対する手術(メイズ手術)を同時に行います。三尖弁の拡大や逆流を伴っていることが多く、その場合は三尖弁のサイズを小さくする手術を同時に行います。

手術の標準的な方法は、胸の真ん中を縦に切開して胸骨を切る「胸骨正中切開」ですが、胸骨を切らずに小さな傷で肋骨と肋骨の間から手術を行う方法(MICSアプローチ・参考記事)で行うこともできます。
(田端)

2種類の人工弁―機械弁と生体弁について

僧帽弁置換術では、自分の弁の代わりとして人工弁を使用します。その人工弁には、機械弁・生体弁の2つのタイプがあります。以下にそれぞれについて、長所と短所を説明します。

機械弁

カーボンでできた弁で、2枚のディスクが回転することで開閉します。

メリット

耐久性に優れており、特別なトラブルが無ければ基本的には一生モノです(再手術による交換が不要です)。

デメリット

血栓という血の固まりがつきやすいので、ワーファリン(血液をさらさらにする薬)を生涯飲み続けなくてはなりません。ワーファリンを飲むと血液が固まりにくくなるため、副作用として出血が起こりやすくなってしまいます。高齢者の方は特に注意が必要です。
また、前述のように耐久性に優れていますが、弁に細菌感染が起こると、血栓やパンヌス(弁の付け根の組織が盛り上がってきたもの)がついて弁の動きが悪くなることが稀にあり、その場合は手術で再度弁を付け替える必要があります。

生体弁

ウシやブタなど動物の組織をもとに作られた弁です。金属フレーム内につけられた3枚のフタが開閉します。

メリット

血栓がつきにくく、ワーファリンを飲み続ける必要がありません。手術後3ヶ月だけ飲むことが多いです。

デメリット

機械弁に比べると耐久性が劣ります。
15〜20年は持つことが多いですが、個人差があり、とくに若い方の場合は10年以内に傷んでくることがあります。生体弁の傷みが激しくなったら、手術で再度弁を付け替える必要があります。傷んだ生体弁の中にカテーテルで新しい生体弁を植え込む方法もありますが、2015年時点では日本では保険適用されていません。

以上のようなメリット、デメリットから、基本的には高齢の方には生体弁、若い方には機械弁という使い分けをしますが、個々の患者さんの病状や職業・生活習慣・女性であれば出産予定があるかなど、様々なことを考慮して、患者さんと相談しながら人工弁の種類を決めます。
近年は、若い方でもワーファリン内服を避けたいという理由で生体弁を選ぶ人が増えています。全体的に高齢の患者さんが増えていることもあり、生体弁を使用する頻度がかなり多くなっています。
人工弁の価格はおよそ80~100万円程度です。(2015年時点)高額療養制度が適用されるので、使用する人工弁の種類で自己負担額は変わりません。(田端)

僧帽弁置換術と人工弁について

機械弁・生体弁のどちらを選んでも、僧帽弁に使用した場合の方が大動脈弁に使用した場合よりも、術後のトラブルや合併症が起こるリスクがやや高くなります。

僧帽弁に機械弁を使用すると、大動脈弁に機械弁を使用した場合と比べて血栓ができるリスクが高くなります。それを防ぐために、より多くのワーファリンが必要です。
生体弁を使用した場合でも、大動脈弁に使用した場合と比べて、生体弁の寿命が短くなるため、若年者に植え込んだ場合は再手術が必要になる可能性が高くなります。

費用・入院期間・術後経過

費用

高額療養費制度の対象となっています。

入院期間

原則は僧帽弁閉鎖不全症の術後とほぼ同様です。術前の病気が長い場合や新機能が低下している場合は入院が長くなります。僧帽弁閉鎖不全症に比べて僧帽弁狭窄症は病状が進んだ状態で手術となる患者さんが多いため、入院期間がやや長くなる傾向にありますが、多くの場合は術後7~14日程度で退院となります。

退院後の経過

個人差がありますが、退院した時点で家の中での日常生活や近所の散歩などは問題なくできます。術前の状態が良ければ、多くの患者さんは、術後3〜4週間で職場復帰することができます。術前の状態や術後経過によっては、社会復帰までに数か月要することもあります。(田端)