心臓

心房細動(しんぼうさいどう)

心房細動とは

本来は一定のリズムで活動すべき心房が、無秩序に電気活動をするようになってしまう状態を指します。心房細動を発症すると、動悸やめまいなどの症状を自覚することがありますが、似た名前を持つ「心室細動」のように突然死のリスクと直結するといったことはありません。

しかし、心房細動を発症すると脳梗塞を引き起こす危険性が高くなります。心房細動に関連した脳梗塞は「心原性脳梗塞」と呼ばれるタイプのものであり、脳梗塞のなかでも、脳の広い範囲に障害を引き起こす可能性のある危険な脳梗塞です。

そのため、心房細動の治療においては、「不規則な脈をコントロールする」という点以上に、「脳梗塞発症を予防する」という視点が重要になります。また、似たような病名に「心房粗動」も知られていますが、発生のメカニズムに異なる点があります。

原因

心臓が持つ空間は、大きく分けて「心房」と「心室」の2種類の部屋に分けることできます。心房と心室は、それぞれさらに右と左に分けることができ、全体として左心房、左心室、右心房、右心室、の計4つの部屋に分かれています。心臓は、これら4つの部屋が規則正しく適切に活動をすることから、全身や肺に血液を送るポンプとしての機能を果たすことができます。

適切な心臓の活動は電気活動を介して達成されています。右心房に存在する「洞結節」と呼ばれる部位から電気活動は発生しており、順次、心房から心室へと一方通行で電気が伝わっています。健康な人の脈拍数は、おおよそ1分間に60回ですが、これは1回洞結節が興奮することで、それに対応して心室が1回収縮することを示しています。

しかし、心房細動を発症すると、洞結節以外に心房内などで電気興奮が起こるため、洞結節を起源とする電気活動がうまく調整をとれなくなり、心房全体でバラバラに電気活動を起こすことになります。心房で生じたバラバラな電気活動がランダムに心室に伝わることで、心室の脈拍も不規則になります。

ただし正常な脈拍リズムと異なり、心房細動を発症しているときには、1対1で心房と心室の収縮が起きるわけではありません。そのため、数回心房が収縮する間にランダムな割合で心室が収縮します。

心房細動そのものは、比較的よくみられる心臓に関連した不整脈ですが、引き起こす疾患は多岐に渡ります。加齢に関連した弁膜症や虚血性心疾患などの病気により発症することがあり、高血圧や生活習慣との関わりも指摘されています。若年の方であっても、たとえば甲状腺機能亢進症の患者さんやストレスを抱えている方などでは発症する可能性が出てきます。

心房粗動との違い

心房細動と似たような病名に「心房粗動」が知られています。両者とも心房の運動が活発になっている状態ですが、両者には明確な違いがあります。

先に述べた通り心房細動では「不規則に」心房と心室が活動していますが、心房粗動においては「規則的に」活動をしている点で、両者は大きく異なります。

すなわち心房粗動においては、心房と心室の収縮回数は3対1や4対1といったように一定であり、正常よりも早い心拍数ながらも心室は規則的な脈を示すことになります。このことは、心電図検査を行うことで明瞭に確認することが可能です。

両者の治療方法は類似していますが、脳梗塞の発生リスクや動悸症状などは心房細動でより多くみられる傾向にあります。

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症状

心房細動を発症すると、心室の収縮は不規則にはなりますが、一回当たりに全身へ運び込まれる血液量としては十分なこともあり、失神や、直接的に突然死を引き起こすといったことはほとんどありません。無症状の方もいれば、動悸や不快感などの症状を呈することもあります。

心房細動を考える上で重要な点は、心室細動の場合に想定されるような突然死のリスクというよりは、むしろ心房細動に関連した合併症です。心房細動に関連した合併症としては、心原性脳梗塞、心不全の2つを例に挙げることができます。

心原性脳梗塞

心臓の異常(代表的には心房細動)が根本的な原因となって発症する脳梗塞のことを指します。心房細動が起きている心臓では、心房内の血流が停滞気味になっています。血液は流れがない状態では固まる性質があるため、心房細動では心房内に血栓ができやすい状態になります。心房内にできた血栓が、脳に到達し、血管をふさぐことから発症する脳梗塞が「心原性脳梗塞」です。

心房の中で形成される血栓は大きく、脳へ血流を運ぶ主要な動脈に詰まることがあります。また血栓が心房からはがれ落ちてから脳への血管が詰まるまでは一瞬であり、血流を保つために脳が対応できるほどの時間的余裕はありません。したがって心原性脳梗塞を発症すると脳の障害は広範囲に渡り、かつ重症になることも多く、手足の麻痺(まひ)や、言葉の障害、意識の障害などの重篤な症状が起こります。

心不全

心房細動により速い脈拍が持続すると、心室が通常よりも早いペースで、不規則に脈を打ち続けることになります。「脈が速い」という状況は、たとえるならば常に小走りをしているような状況であり、心臓にとっては負担がかかりやすい状況です。

特に高齢者においては心臓の予備能力が少なく、心不全を発症しやすい状況にあるといえます。心不全を発症すると、自覚症状として、息苦しさ、足や顔のむくみなどが出てきます。

検査

心電図による電気活動の確認と、超音波による血栓の確認が重要になります。

心電図検査

 標準12誘導心電図

もっとも基本的な検査ですが、患者さんの体への負担が少なく、ほとんどの診療所で簡単に検査できることから他の循環器疾患と同様に、必須の検査です。

心房細動が起きているときに検査を行えば、心電図検査で心房細動の診断が可能です。しかし、発作性心房細動の場合は、不整脈発作が起きていないときに検査を行っても異常が検出できないため、この検査で異常がなくても心房細動が否定できるわけではありません。逆に、症状がなくても定期検診の心電図検査で偶然発見される場合もあります。

ホルター心電図

胸にいくつかの電極を貼り付け、携帯型の心電図装置に日常生活の心電図を24時間記録する検査です。日常生活のなかで心電図を記録できるため、心房細動の発作をみつけやすくなります。

イベント心電図

小さな記録装置を患者さんに持ってもらい、日常生活のなかで動悸などの自覚症状が起こったときに装置を胸に当てて心電図を記録するといった仕組みで心房細動を検出することができます。

心臓超音波検査

超音波により、心臓の収縮力、心拡大/心肥大の有無や心臓の弁の状態を評価することができます。また、心房の中に血栓ができていないかも確認することができます。患者さんの体への負担が小さいので基本的な検査としてよく行われます。

しかし、血栓ができやすい左心房は体の表面から遠い位置にあるため、通常の超音波検査でははっきりと確認することが難しい場合があります。そのような場合には、「経食道心エコー検査」といって、胃カメラのようなエコー装置を口から飲み込み、心臓を体の内側から観察することで、血栓の位置や大きさを確実に診断します。

治療

薬物治療とカテーテルによる治療に大きく分かれます。

薬物治療

血液をサラサラにして脳梗塞を予防するための抗凝固薬と、脈拍を整える抗不整脈薬があります。

 抗凝固薬

心房細動のもっとも大きな合併症である脳梗塞を予防するため、血液をサラサラにする抗凝固薬を内服します。以前から用いられているワーファリンや最近になって出てきた新規経口抗凝固薬があります。

脳梗塞を引き起こす可能性の高い方が内服の適応となり、副作用として逆に出血をしやすくなってしまうことが挙げられるので、しっかりと内服管理を行うことが重要です。

ワーファリンに関しては、食品に含まれるビタミンKにより効果が妨げられるので、内服中は納豆やブロッコリー、青汁などのビタミンKが多く含まれる食品を避ける必要があります。

抗不整脈薬

脈拍を整える抗不整脈薬を内服する目的は、「心房細動を止めて正常な脈に戻すこと」と「心房細動は止めずに速い脈を遅くすること」の2つに分かれます。

前者の目的のためには、心臓の細胞の興奮を抑制するタイプの薬剤が用いられます。ピルジカイニドやフレカイニド、ベプリジルなどがそれに該当します。

後者の目的のためには、交感神経(自律神経の一つで興奮時にはたらく神経)のはたらきを抑制するβ遮断薬や、心房と心室の電気伝導を抑制するカルシウム拮抗薬がよく用いられます。

副作用としては細胞の興奮を抑える薬剤であるため、心臓の機能が低下し心不全を起こす可能性や、細胞の興奮が不安定となり重症な不整脈を起こす可能性があるため、主治医の指示通りにしっかり内服管理する必要があります。

カテーテル治療

心房細動と診断された場合、一般的にはまず薬物治療を行いますが、薬物治療で不整脈が停止しなかった場合は、カテーテル治療(高周波カテーテルアブレーション)を検討します。

高周波カテーテルアブレーションとは足の付け根の太い血管から、カテーテルと呼ばれる細い管を心臓まで持っていき、心房細動を引き起こしている心臓の筋肉の細胞を高周波電流で焼き切る手術のことです。手術時間は3~6時間程度で、局所麻酔で行うことができ、外科手術に比較して体への負担は少なくてすみます。

しかし、すべての心房細動に有効なわけではありません。また、一度心房細動が止まっても、再発して2度、3度と治療が必要になってくる場合もあります。

合併症としては、カテーテル挿入部の出血や血腫(血液がこぶ状に固まった状態)、感染のリスクがあります。また、まれではありますが、心臓に傷がつき心臓周囲に血液がもれてたまる心タンポナーデという重篤な合併症を引き起こすことがあります。

外科手術

メイズ手術と呼ばれ、開胸手術により心房に高周波電流で電気的な隔離線を引き、心房細動を治療するものです。患者さんに対する負担が大きいため、単独で行われることは少なく、他の心臓手術を行うときに一緒に行われることがほとんどです。最近では患者さんへの負担が少ない外科治療法として「WOLF-OHTSUKA法」が考案されています

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