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心臓

心房細動

目次

心房細動とは

心房細動とは、本来は一定のリズムで活動すべき心房が、無秩序に電気活動をするようになってしまう状況を指します。心房細動を発症すると、動悸やめまいなどの不愉快な症状を自覚することがありますが、似た名前を持つ「心室細動」のような突然死のリスクと直結して発症する訳ではありません。

しかし、心房細動を発症すると脳梗塞を引き起こす危険性が高くなります。心房細動に関連した脳梗塞は「心原性脳梗塞」と呼ばれるタイプのものであり、脳梗塞の中でも広範囲に脳の障害を引き起こしうるとても危険な脳梗塞です。

そのため、心房細動を発症した際には「不規則な脈をコントロールする」という観点以上に、「脳梗塞発症を予防する」という視点が治療に際しては重要になります。また、似たような病名に「心房粗動」も知られていますが、発生メカニズムに異なる点がありす。

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原因

心臓が持つ空間は、大きく分けて「心房」と「心室」の二種類の部屋に分けることできます。心房と心室は、それぞれさらに右と左に分けることができ、全体として左心房、左心室、右心房、右心室、の計4つの部屋に分かれています。これら4つの部屋が規則正しい調律を保ちながら活動をすることから、全身や肺に血液を送るポンプとしての機能を心臓は果たすことになります。

調律された心臓の活動は電気活動を介して達成されています。すなわち、右心房に存在する「洞結節」と呼ばれる部位から電気活動は発生しており、順次一方通行的に心房→心室へと電気が伝わっています。健康な人の脈拍数は、おおよそ1分間に60回の脈ですが、これは1回洞結節が興奮することで、それに呼応して心室が1回収縮していることを示しています。

しかし、心房細動を発症すると、洞結節を起源とする電気活動がうまく調整をとれなくなり、心房全体でバラバラに電気活動を起こすことになります。心房で生じたバラバラな電気調律がランダムに心室に伝わる結果として、心室の脈拍も不規則になります。ただし正常な脈拍リズムと異なり、心房細動を発症している時には1対1で心房と心室の収縮が起きる訳ではありません。このことは、数回心房が収縮する間にランダムな割合で心室が収縮することを意味しており、心房と心室の収縮回数は不規則です。

心房細動そのものは、比較的よくみられる心臓に関連した不整脈です。加齢に関連した反応であれば、弁膜症や虚血性心疾患などの病気による結果であることもあります。高血圧や生活習慣との関わりも指摘されています。若年の方であっても、例えば甲状腺機能亢進症を有している場合やストレス状況などでは発症する可能性が出てきます。以上のように、心房細動を引き起こす疾患は多岐に渡ることが知られています。

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心房粗動との違い

心房細動と似たような病名に「心房粗動」が知られています。両者とも心房の運動が活発になっている病気ですが、両者には明確な違いが存在しています。両者の違いを理解するには、「心房と心室活動の規則性」に注目することが重要です。

先に述べた通り心房細動では「不規則に」心房と心室が活動していますが、心房細動においては「規則的に」活動をしている点が心房細動と大きく異なります。すなわち心房粗動においては、心房と心室の収縮回数も「3:1」や「4:1」といったように一定であり、正常よりも早い心拍数ながらも心室は規則的な脈を示すことになります。このことは、心電図検査を行うことで明瞭に確認することが可能です。

治療方法は類似していますが、脳梗塞の発生リスクや動悸症状などは心房細動においてより多く見られる傾向にあります。

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症状

心房細動を発症すると、心室が不規則に脈打つことになります。心室の収縮は不規則にはなりますが、一回当たりに全身へ運び込まれる血液量としては充分なこともあり、失神や心臓そのものを原因とした突然死をすぐに引き起こすといったことはほとんどありません。心房細動においては、無症状の方もいれば、動悸や不快感などの症状を呈することになります。

心房細動を考える上で重要な点は、心室細動を代表とするような致死的不整脈による突然死のリスクというよりは、むしろ心房細動に関連した合併症です。心房細動に関連した合併症としては、①心原性脳梗塞、②心不全、の二つを例に挙げることができます。

心原性脳梗塞(脳梗塞との関係性)

心原性脳梗塞とは、心臓における異常(代表的には心房細動)が根本的な原因となって発症する脳梗塞のことを指します。心房細動が起きている心臓では、心房内の血流が停滞気味になってしいます。血液は流れがない状態では固まる性質があるため、心房細動では心房内に血栓が形成されやすい状態になります。心房内に形成された血栓が、脳に到達し、血管を閉塞することから発症する脳梗塞が「心原性脳梗塞」です。

心房の中で形成される血栓はサイズとして大きく、脳へ血流を運ぶ主要となる動脈に詰まることがあります。また血栓が心房からはがれ落ちてから脳への血管が詰まるまでは一瞬であり、血流を保つために脳が対応できるほどの時間的余裕はありません。したがって心原性脳梗塞を発症すると脳の障害は広範囲に渡りかつ重症になることも多く、手足の麻痺や、言葉の障害、意識の障害などの重篤な症状が起こります。

治療の項目でも記載しますが、脳梗塞予防を行うことも、心房細動における治療では重要な点です。

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心不全

心房細動により速い脈拍が持続すると、不規則に心室が通常よりも早いペースで脈を打ち続けることになります。「脈が速い」という状況は、例えるならば常に小走りをしているような状況であり、心臓にとっては非常に負担がかかりやすいです。特に高齢者においては心臓の予備能も少なく、心房細動による心不全を発症しやすい状況にあると言えます。心不全を発症すると、息苦しさ、足や顔のむくみなどが自覚症状として出てきます。

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検査

心房細動の検査では、心電図による電気活動の確認と、超音波による血栓の確認が重要になります。

心電図検査

標準12誘導心電図

もっとも基本的な検査ですが、非侵襲的で被検者の負担が少なく、ほとんどの診療所で簡便に検査が可能なことから他の循環器疾患と同様に心房細動の診断には必須の検査です。

心房細動が起きているときに検査を行えば、心電図検査で心房細動の診断が可能です。しかし、発作性心房細動の場合は、不整脈発作が起きていないときに検査を行っても異常が検出できないため、この検査で異常がなくても心房細動が否定できるわけではありません。逆に、症状がなくても定期検診の心電図検査で偶然発見される場合もあります。

ホルター心電図

胸にいくつかの電極を貼り付け、携帯型の心電図装置に日常生活の心電図を24時間記録する検査です。日常生活の中で心電図を記録できるため、心房細動の発作を発見しやすくなります。

イベント心電図

小さな記録装置を患者さんに持ってもらい、日常生活のなかで動悸などの自覚症状が起こったときに装置を胸に当てて心電図を記録するといった仕組みで心房細動を検出することができます。

心臓超音波検査

超音波により、心臓の収縮力、心拡大/心肥大の有無や心臓の弁の状態を評価することができます。また、心房の中に血栓ができていないかも確認することができます。被検者の負担が小さいので基本的な検査としてよく行われます。
しかし、血栓ができやすい左心房は体表から遠い位置にあるため、通常の超音波検査でははっきりと確認することが難しい場合があります。そのような場合には、「経食道心エコー検査」といって、胃カメラのようなエコー装置を口から飲み込み、心臓を体の内側から観察する装置を用いて検査を行い、血栓の位置や大きさを確実に診断します。

より詳しい情報は、記事①記事②をご覧ください

治療

心房細動に対する治療は薬物治療とカテーテルによる治療に大きく分かれます。

薬物治療

心房細動に対する薬物治療は、さらに、血液をサラサラにして脳梗塞を予防するための抗凝固薬と脈拍を整える抗不整脈薬とに分かれます。

抗凝固薬

心房細動の合併症で最も大きな合併症である脳梗塞を予防するため、血液をサラサラにする抗凝固薬を内服します。以前から用いられているワーファリンや最近になって出てきた新規経口抗凝固薬(Novel Oral AntiCoagulants; NOAC (ノアック)や Direct Oral Anticoagulants; DOAC (ドアック) と呼ばれます。薬品名は、ダビガトラン、リバロキサバンなどです。)がそれに該当します。
脳梗塞の危険因子が多い方が内服の適応となり、副作用としては逆に出血をしやすくなってしまうことが挙げられますので、しっかりと内服管理を行うことが重要です。

ワーファリンに関しては、食品に含まれるビタミンKにより効果が妨げられるので、内服中は納豆やブロッコリー、青汁などのビタミンKが多く含まれる食品を避ける必要があります。

抗不整脈薬

脈拍を整える抗不整脈薬を内服する目的は、「心房細動を止めて正常な脈に戻すため」と「心房細動のままで速い脈を遅くするため」の2つに分かれます。
前者の正常な脈に戻す目的には、心臓の細胞の興奮を抑制するタイプの薬剤が用いられます。ピルジカイニドやフレカイニド、ベプリジルなどがそれに該当します。
後者の速い脈を遅くする目的では、交感神経(自律神経の一つで興奮時にはたらく神経)のはたらきを抑制するβ遮断薬や、心房と心室の電気伝導を抑制するカルシウム拮抗薬がよく用いられます。
副作用としては細胞の興奮を抑える薬剤であるため、心臓の機能が低下し心不全を起こす可能性や、細胞の興奮が不安定となり重症な不整脈を起こす可能性があるため、主治医の指示通りにしっかり内服管理する必要があります。

カテーテル治療

心房細動と診断された場合、一般的にはまず薬物治療を行いますが、薬物治療で不整脈が停止しなかった場合は、カテーテル治療(高周波カテーテルアブレーション)を検討します。
高周波カテーテルアブレーションとは足の付け根の太い血管から、カテーテルと呼ばれる細い管を心臓まで持っていき、心房細動を引き起こしている心臓の筋肉の細胞を高周波電流で焼き切る手術のことです。手術時間は3-6時間程度で、局所麻酔で行うことができ、外科手術に比較して体への負担は少なくてすみます。
しかし、すべての心房細動に有効なわけではなく、発作性の場合は8-9割の成功率ですが、持続性や永続性の場合は6-7割に下がってしまいます。また、一度心房細動が止まっても、再発して2度、3度と治療が必要になってくる場合もあります。
合併症としては、カテーテル挿入部の出血や血腫、感染のリスクの他、稀ではありますが、心臓に傷がつき心臓周囲に血液が漏れて溜まる心タンポナーデという重篤な合併症を引き起こすことがあります。

外科手術

心房細動に対する外科手術はメイズ手術と呼ばれ、開胸手術により心房に高周波電流で電気的な隔離線を引き、心房細動を治療するものです。患者さんに対する負担が大きいため、単独で行われることは少なく、他の心臓手術を行うときに一緒に行われることがほとんどです。最近では低侵襲な外科治療法として「WOLF-OHTSUKA法」が考案されています。(WOLF-OHTSUKA法

より詳しい情報は、記事①記事②をご覧ください

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