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横須賀市立うわまち病院における末梢閉塞性動脈疾患の治療

横須賀市立うわまち病院における末梢閉塞性動脈疾患の治療
中田 弘子 先生

横須賀市立うわまち病院 心臓血管外科科長

中田 弘子 先生

目次
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末梢閉塞性動脈疾患の中でも症例数の多い下肢閉塞性動脈硬化症の治療法は、主に運動療法、薬物療法、血行再建術(カテーテル治療、バイパス手術)の3種類があり、患者さんの症状の程度に応じて、それらを上手く組み合わせながら治療を行います。

今回は、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科科長で、末梢血管をご専門とされている中田弘子(なかたひろこ)先生に、末梢閉塞性動脈疾患の中の下肢閉塞性動脈硬化症の治療法についてお話を伺いました。

下肢閉塞性動脈硬化症の初期症状である軽度の間歇性跛行(かんけつせいはこう)に対しては、運動療法が基本です。本来はトレッドミル(ベルトが動く歩行機器)の上で、歩行の強度などを医療者が管理しながら行う運動療法がもっとも効果があるといわれています。

当院ではトレッドミル歩行を導入していません。患者さんに口頭で「痛くなったらもう少し頑張って歩いて、もうだめかなという手前くらいで休憩し、また痛くなるまで歩く、ということを毎日定期的に繰り返してください」とアドバイスしています。

運動を行っても、血管の詰まったところが開通するわけではありません。しかし、運動療法を続けることによって、詰まった血管の周りに側副血行路という細い血管がたくさん発達し、血流量をある程度補ってくれます。それを期待して運動療法を行っています。

軽度の間歇性跛行に対しては、運動療法と合わせて薬の内服を行います。内服薬としては、血栓ができるのを防ぐ抗血小板剤のアスピリンや、跛行距離の改善効果が期待できるシロスタゾール、二次予防にも有効なコレステロール低下薬のスタチンなどを使用します。

血行再建術とは、血管が狭窄または閉塞している場合に血流を改善する治療法です。カテーテルという細い管を用いて血管を拡張させる“カテーテル治療”と、手術によって新しく血液の通り道をつくる“バイパス手術”に大別されます。

運動療法や薬物療法だけでは対応することが難しい中等度以上の患者さんには、血管再建術を行います。特に、痛みなしで歩行できる距離が極端に短いような重症例は、血行再建術が必要になります。

ただし、間歇性跛行で具体的に何m歩けなかったら血行再建術を行うといった決まりはありません。間歇性跛行の程度がどれくらいその方の生活の質を下げているかということも考慮しながら、血行再建術を施行するかどうかを決めます。

たとえば、営業職の方が外回りで一日中歩き回らなければならないのに、運動療法や薬の内服を続けても、仕事をするうえで支障をきたしているという場合は、ご本人と相談のうえ血行再建術を行うこともあります。

血行再建術を行う場合、近年ではカテーテル治療を第一選択とすることが多いです。特に間歇性跛行の方で、腸骨動脈領域や浅大腿動脈領域で高度跛行、安静時痛、潰瘍があるような重症度の高い下肢虚血がある場合は、カテーテル治療が必要となります。

一方、壊疽の範囲が広い方はバイパス手術の対象となります。足の壊疽の範囲が指先だけでなく、指の根元まできていたり、足の甲の辺りまできていたりするような場合は、カテーテル治療による血行再建では血流量が足りません。バイパス手術で太い血管をつなげて一気に血液を流し込むことで改善が期待できます。

当院では、心臓血管外科の医師である私がバイパス手術を行い、カテーテル治療は循環器内科の足の治療を専門とする医師が担当しています。各診療科の医師が互いに密に連携しながら治療を行っています。

足の壊疽のカテーテル治療を行う際も、循環器内科の医師から「一緒に立ち会ってもらえますか」と声をかけられることがよくあります。そういうときは、私がコントロールルーム*に入り、相談しながら治療を進めていきます。

*コントロールルーム:手術室の状況を確認する役割の部屋

私自身はバイパス手術のほかに、足そのものの治療やフットウェアの提供なども行っています(詳しくは記事3『下肢壊疽で足を失わないために——フットウェアの重要性』をご覧ください)。いずれも、皮膚科の医師や形成外科の医師と連携して行っているため、下肢閉塞性動脈硬化症の中でもっとも深刻な足の壊疽が起きているような患者さんの治療も、院内で実践できる環境が整っています。

各診療科の連携がスムーズなことに加え、当院には人工透析室も設置されています。そのため、軽症の下肢閉塞性動脈硬化症の方から、重症の人工透析の患者さんまで幅広く対応が可能です。特に、糖尿病性腎症で人工透析を受けている方の治療も積極的に行っています。

最近はカテーテル治療の機器や技術が向上しているため、私の専門であるバイパス手術の件数はそれほど多くはありません。カテーテル治療は、バイパス手術に比べて傷口が小さく、局所麻酔を使用するため、患者さんの体への負担を抑えられるというメリットがあります。

しかし、先述したように、全ての血行再建術にカテーテル治療が対応できるわけではなく、重症度や病態によっては、最初からバイパス手術が必要な患者さんがいらっしゃいます。そうした方たちも転院することなく、院内で落ち着いてバイパス手術を受けていただけるところが、当院の強みといえます。

下肢閉塞性動脈硬化症の治療を行ううえで、患者さん自身にも日常生活で気をつけていただいていることがあります。まずは禁煙です。私の治療経験では、血圧値やコレステロール値が正常でも、喫煙がきっかけで下肢閉塞性動脈硬化症を発症する方は珍しくありません。ですから、「喫煙は絶対に禁止」とお伝えしています。

お酒は適量であれば、血管の病気に対してそれほど悪さをすることはないので、厳格な制限はしていません。

下肢閉塞性動脈硬化症の原因となる高血圧糖尿病脂質異常症(高脂血症)のある患者さんは、次のようなことを意識して、生活習慣の改善や治療にしっかりと取り組むことが大切です。

  • 高血圧のある患者さん……血圧を120/80mmHg未満に保つ
  • 糖尿病のある患者さん……ヘモグロビンA1cの値を6.0%以下に保つ
  • 脂質異常症(高脂血症)のある患者さん……総コレステロール値を200mg/dL未満に保つ

下肢閉塞性動脈硬化症には生活習慣が深く関わります。長年続けてきた喫煙や食習慣などを変えることは難しいですが、それでも下肢閉塞性動脈硬化症を予防するには、患者さん自身の意識改革と努力が不可欠です。

最近はテレビや雑誌などで健康情報を得ている方が多いと思います。そうした情報をきっかけに、ご自身の体の状態を見直すことはよいことだと考えています。しかし、自己判断は危険です。足に異変を感じたら、まずは医療機関を受診し、医師に相談することをおすすめします。

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    中田 弘子 先生

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