虚血性心疾患に対する冠動脈バイパス術――国立国際医療研究センター病院における手術の特徴

虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞(しんきんこうそく)）は、冠動脈の血流が阻害され、心筋に血液が行き渡らなくなった状態です。その治療法の1つとして、新たな血液の通り道をつくる冠動脈バイパス術（Coronary Artery Bypass Grafting：CABG）があります。今回は、国立国際医療研究センター病院 心臓血管外科診療科長 井上 信幸(いのうえ のぶゆき)先生に、虚血性心疾患に対する冠動脈バイパス術の方法や同院における手術の特徴について、お話を伺いました。　

冠動脈バイパス術とは？ ――血流の迂回路をつくる手術

冠動脈バイパス術とは、血流が滞っている部分の先に、自身の体の別の場所から採取した血管をつなぎ、新たな血液の通り道を作る手術です。狭くなった部分を広げる治療ではなく、新たな道で血流を回復させるため、カテーテル治療後に起こり得る広げた部分の再狭窄(きょうさく)（狭くなる状態）の心配はありません。ただし、全身麻酔で行う手術であり、患者さんの体への負担は大きくなるため、合併症のリスクや患者さんの体力などを総合的に踏まえて実施を判断します。

虚血性心疾患と診断されたら冠動脈バイパス術を受けるべき？ ――治療方針について

冠動脈バイパス術とカテーテル治療のどちらが適しているかは、病変の位置や範囲、患っているほかの病気などを考慮して判断します。患者さんによって異なる部分もありますが、左冠動脈主幹部^*の病変や、複数の血管に及ぶ複雑な病変、糖尿病を患っている方の複数の血管におよぶ病変などは冠動脈バイパス手術を検討することが多いです。そのほか、過去にカテーテル治療を行った部分が何度も再狭窄した場合も、冠動脈バイパス手術の対象となります。

なお、複数の血管に病変がある場合は冠動脈バイパス術とカテーテル治療を組み合わせたハイブリッド手術を行うケースもあります。カテーテル治療が難しい箇所は冠動脈バイパス手術を、ほかの箇所はカテーテル治療を選択することで、患者さんの体への負担を抑えながら治療ができるというメリットがあります。

^*左冠動脈主幹部：心臓の左側を通る冠動脈の枝分かれする手前の根元の部分。

冠動脈バイパス術の進め方――グラフトと人工心肺装置の有無の選択

冠動脈バイパス術は、胸の真ん中を20cmほど切開し心臓にアプローチするのが一般的な方法です。このとき、人工心肺装置を使って手術を行う場合もあります。また、冠動脈につなぐ新たな血管（グラフト）は、どの部分の血管を使うかを手術前に決めておきます。

グラフトは個々の状態に合わせて選択

どの部分の血管を使うかについては、処置が必要な血管の位置や本数、太さ、狭窄の度合い、年齢などを考慮して判断します。適した血管については患者さんによって異なりますが、静脈グラフトよりも動脈グラフトのほうが長期成績がよいとされているため、基本的には動脈を優先的に用いることが多いです。

左右内胸動脈

胸骨の内側を通る左右2本の動脈で、冠動脈バイパス術でもっともよく使われる血管です。心臓に近い胸板の内側にあるため、1か所だけ切り離せば冠動脈につなげることができます。

橈骨動脈(とうこつどうみゃく)

肘から手先に向かって流れる2本の動脈のうち親指側の血管です。20cm程度の長さで採取でき、冠動脈につなげます。

右胃大網動脈

胃を囲んでいる動脈の1つで、1か所を切り離し、横隔膜に穴を開けて心臓のほうへ持ってくることで冠動脈につなげることができます。

大伏在静脈

くるぶしから鼠径(そけい)部まで、脚の内側の表面近くを通っている静脈です。必要な長さをストロー上に採取し、冠動脈につなげます。

日本では約6割が人工心肺装置なしのオフポンプ手術

人工心肺装置を使う手術をオンポンプ手術、使わない手術をオフポンプ手術といいます。オンポンプ手術は機械のサポートにより（薬で心臓の動きを止めることもできる）、血管の吻合(ふんごう)がしやすかったり、心臓を裏返して処置する際に不整脈や血圧低下が起こるリスクを抑えられたりするメリットがあります。一方、心臓の動きを止めずに手術をするオフポンプ手術では、手術時間や止血時間を短縮でき、人工心肺装置に伴う合併症を回避できるメリットがあります。欧州や北米ではオンポンプ手術が多く行われますが、日本国内では約6割がオフポンプ手術です。

国立国際医療研究センター病院における冠動脈バイパス術――患者さんの負担低減を目指して

内視鏡による橈骨動脈グラフト採取

当院でも動脈グラフトを優先的に使いたいと考えており、左右内胸動脈の次に橈骨動脈(の使用を選択肢として位置づけています。橈骨動脈の採取は通常、肘から手首まで切開して行いますが、当院では内視鏡手術で採取しています。内視鏡手術であれば、手首を2～3cmほど切開すれば肘までの血管を採取できます。傷が小さいため手術後の痛みが少なく、感染リスクの抑制が期待できます。

オンポンプ手術とオフポンプ手術の両方に対応

オンポンプ手術とオフポンプ手術のどちらを選択するかについては、患者さんの状態に合わせて判断しています。左心室（心臓の部屋の1つ）の機能が非常に低い患者さんには人工心肺装置によるサポートが有用であるためオンポンプ手術を選択するなど、より適した方法で手術を行っています。

冠動脈バイパス術前後の流れ

急を要する場合を除き、精密検査が終わっている方には手術予定日の前日に入院していただいています。退院は、手術後のリハビリテーションの進行の度合いにもよりますが、2週間程度が目安になると患者さんにはお話ししています。

退院後、2週間～1か月以内を目安に来院いただき、傷の状態やご自宅での生活の状況などを確認します。1～2か月ほど当院で経過を見て、状態が安定し薬の調整がつけば、もともと通われていた医療機関に戻って定期的に受診いただきます。加えて、半年～1年に一度は当科で精密検査を行い、心臓の状態を確認しています。

（麻酔科標榜医：山瀬 裕美(やませ ひろみ)先生）

手術後、日常生活で気をつけること

退院直後は体力が落ちているため、まずは日常生活に慣れつつ、徐々に元の生活に戻していただいて結構です。胸骨を切ると骨がくっつくまで１か月程度かかりますので、その間は腕立て伏せやゴルフのスイング、重たい荷物を持ち上げるなど、胸部に負担がかかる動作は避けていただくようお話ししています。その後、傷口と骨の経過が順調であれば少しずつ運動も再開していただいて構いません。せっかく手術をしたのですから、それまでウォーキングやマラソンなどを我慢していた方も、ぜひ運動を楽しんでいただきたいと思います。ただし、再発する可能性はゼロではありませんので、体調に変化があったときには早めに受診いただくことをおすすめします。

井上先生からのメッセージ

心臓の病気の中でも虚血性心疾患はかなり多い病気であり、冠動脈バイパス術を行う必要がある方も多数いらっしゃいます。胸の痛みや息切れといった症状があれば「年齢のせいだから仕方がない」とご自身で納得せず、病院を受診して検査を受けていただきたいと思います。

当院ではナショナルセンターとして各診療科がタッグを組んで患者さんの全身を総合的に診療できるような環境を整えています。また、ご自身の病気や治療についてよく理解していただくことを重視していますので、心臓に何らかの違和感がある方はもちろん、冠動脈バイパス手術を検討されている方あるいは治療選択に迷われている方もぜひ一度少しお話をする気持ちで気軽にご相談いただければと思います。