咽頭がんは、“上咽頭がん”“中咽頭がん”“下咽頭がん”に分類され、それぞれで治療方法が異なります。病気の進行度合いだけでなく、患者さんのバックグラウンドや治療後の生活などを考慮しながら治療方針を決定します。今回は、NTT東日本関東病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 部長の中尾 一成先生に、咽頭がんの治療選択肢、治療の副作用・後遺症を解説いただくとともに、同院における咽頭がん患者さんへの支援についてお話しいただきました。
咽頭がんの治療の選択肢
上咽頭がん――放射線療法や化学療法が基本
上咽頭がんの治療では、原則として放射線療法や化学療法を行います。上咽頭はちょうど頭頸部（首から上の領域）の中心部に位置しており、手術でがんを取り除くとなると、上咽頭に到達するまでにさまざまな組織や臓器に手を加えなければならないためです。また、上咽頭がんは放射線療法や化学療法の効果が高い“低分化がん”というタイプのものが多くを占めます。リスクとベネフィットを考慮して、上咽頭がんの治療は基本的に手術ではなく、放射線療法や化学療法を選択します。
中咽頭がん――早期では経口的な手術が可能
中咽頭がんで手術ができる場合には、がんが小さければ“経口的腫瘍摘出術（口から喉へ手術機器を挿入して腫瘍を摘出する方法）”で切除可能です。頸部（首）のリンパ節に転移がある場合は、リンパ節を切除する“頸部郭清術”という手術を同時に行うことで根治を目指します。
がんの広がり具合によっては、外科的に広範囲な切除が必要となるケースもあります。それに伴って咽頭の一部が失われてしまった場合には、欠損部分を補うために体の別の部分から組織を採取して移植する手術も同時に行います。手術後に放射線療法や化学療法を併用することもあります。また、症例によっては最初から放射線療法と化学療法の併用を提案する場合もあります。
下咽頭がん――声帯の温存が課題に
下咽頭がんの治療方針は中咽頭がんとほぼ同様ですが、声帯を含む喉頭と近接している特徴が異なる点です。喉頭も一緒に切除すると声帯がなくなって声が出なくなってしまうため、手術をする際に喉頭を温存できるかどうかが大きな課題になります。
がんが小さい場合は、やはり経口的手術や下咽頭の部分切除でできる限り喉頭を残す選択肢があります。切除して穴が開いた部分は小腸の一部を使って再建することも可能です。ただし、こうした機能温存手術は、全ての患者さんに適応となるわけではありません。がんの範囲がある程度限られていることや、もともとの嚥下機能（飲み込む力）が残っていることなどが条件です。たとえば、嚥下機能が低下した高齢の患者さんの場合、無理に喉頭を温存することで術後に誤嚥性肺炎のリスクが上がってしまうことがあります。術前に適応を慎重に見極めたうえで、治療戦略を立てることが重要です。また、主に喉頭温存の目的で手術は回避して放射線療法と化学療法の併用を施行することもあります。
治療後に起こり得る副作用や後遺症は？
上咽頭がん
上咽頭がんに対して放射線療法を行った場合、治療後に唾液の分泌低下による口腔内乾燥、味覚障害、喉の周りの筋力低下による嚥下障害などが起こり得ます。放射線療法終了後から時間が経過すると、晩期障害として外耳炎や中耳炎などの症状が現れることがあります。難聴を伴うこともあるため注意が必要です。そのほかの晩期障害には下顎骨の骨髄炎もあります。
中・下咽頭がん
手術に関して、中咽頭がんで問題となることが多いのは、嚥下障害や鼻咽腔閉鎖不全症です。また、下咽頭がんでは手術時に声帯を含む喉頭を切除した場合に、声が出なくなることもあります（中咽頭がんでも喉頭を切除すると同様の問題が生じます）。その場合は、代用音声による発声でコミュニケーションを取ることが可能です。
中・下咽頭がんの放射線療法で外耳炎や中耳炎が起こることはありませんが、そのほかの副作用は上咽頭がんとほぼ同様です。ただし、下顎骨骨髄炎は特に中咽頭がんにおいては高頻度で生じます。
3種類の代用音声――食道発声の訓練行う団体も
代用音声には“電気咽頭”“食道発声”“シャント法”の3種類があります。電気咽頭は、髭剃りのような機械を喉元に当てて粘膜を振動させ、口の形を変えることで音を発する方法です。人工的な声ではあるものの、誰もが使いやすい方法といえるでしょう。ただし、機械を持って発声する必要があるため、ハンズフリーにならないのはデメリットです。
食道発声は、空気を胃まで飲み込み“げっぷ”を出す要領で空気を逆流させ、声帯の代わりに食道入口部の粘膜のヒダを振動させて発声する方法です。電気咽頭に比べると自然な発声ができますが、習得には時間がかかるのが難点です。東京都には、声帯を摘出した方が発声練習を行う“銀鈴会”という団体があり、そうした場で発声方法を身につける方もいらっしゃいます。
シャント法は、気管と食道の間に穴を開けて、気管から咽頭に空気が流れるような通り道を作る方法です。唾液が気管に流れ込まないような弁のついたデバイスを埋め込んで、誤嚥を予防したうえで行います。シャント法では、空気の力を利用して発声することが可能です。
治療後を見据えた患者さんへの支援――NTT東日本関東病院の取り組み
リハビリテーション科の早期介入
治療により起こり得る後遺症に対し、当院では早期からリハビリテーション（リハビリ）科が介入します。たとえば嚥下障害に対する嚥下訓練です。放射線療法や化学療法を行っている方に対しては、言語聴覚士（スピーチセラピスト）が介入し、嚥下障害が起こる前から早期に訓練を開始します。手術を行った方の場合は、傷が落ち着いた術後10日ごろから嚥下訓練を開始します。
また、首のリンパ節を切除した方は、術後肩周りの動きが悪くなりやすいのですが、早期から理学療法が改善を助けることが分かっています。そのため、当院ではリハビリ科に協力してもらいながら、早期から肩の運動をリハビリに取り入れています。
“分からない不安”を和らげるために
咽頭がんの治療は、がんのステージ（病期）だけで治療方針が決まるわけではありません。年齢や職業、基礎疾患、嚥下機能など、一人ひとりのバックグラウンドを考慮したうえで相談しながら治療方針を決めていきます。体の状態だけでなく、家族や周囲のサポートが受けられる状況なのか、またご本人の治療やリハビリに対する意欲なども大切な要素です。
これらを考慮したうえで、治療後のイメージも含めて患者さんと相談しながら治療方針を決めていきます。ただ、治療後については言葉で説明されただけでは具体的にイメージしづらいと思っています。そのため、たとえば声帯を摘出する必要のある患者さんの場合には、手術を受ける前に銀鈴会へ足を運んでもらったり、銀鈴会の方を当院に招いて患者さんとお話ししてもらったりする機会も積極的に設けています。実際に手術を受けた方と交流することで、治療後にどうなるか分からない不安は和らぐのではないでしょうか。少しでも前向きな気持ちで治療に臨んでいただけるようなサポートを心がけています。
NTT東日本関東病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 部長
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