可能性が広がりつつある学童・青年期におけるSMA治療――自分らしい人生を送るために

脊髄性筋萎縮症(せきずいせいきんいしゅくしょう)（spinal muscular atrophy：以下、SMA）は、徐々に全身の筋肉が弱くなり、思うように体を動かせなくなる遺伝性の病気です。近年は治療薬の開発が進み、新たな治療の可能性も広がっています。国立国際医療センター 臨床ゲノム科 医長の荒川 玲子(あらかわ れいこ)先生は「人生の優先順位が刻々と変わる学童・青年期では、患者さんが大切にしたいものを最優先に、そこに医療が寄り添っていくことが大切」と語ります。荒川先生に、主に学童・青年期におけるSMA治療や患者さんに伝えたいメッセージなどを伺いました。

SMAはどのような病気？

私たちが体を動かそうとすると、まず脳からの指令が上位運動ニューロン（運動神経）を介して脊髄に到達します。その後、脳からの指令は脊髄にある運動神経細胞（脊髄前角細胞）で下位運動ニューロンに乗り換えられ、筋肉に刺激が伝わることで体を動かすことができます。SMAは、運動神経細胞の維持に必要なSMNタンパク質をつくるSMN1遺伝子に生まれつきの変異があるために、運動神経細胞が変性して下位運動ニューロンが障害され、筋萎縮や筋力低下が起こる病気です。

SMAは発症年齢や重症度などにより0〜IV型の5つの病型に分類されます。その中でも多いのがI型とII型です。I型は出生直後〜6か月で発症し、治療せずに経過すると自分の力で座ることはできません。また呼吸不全がみられ、生命維持のためには人工呼吸器の装着が必要となります。II型は1歳6か月までに発症し、座ることはできても、自力で立ったり歩いたりはできないといった症状が特徴です。また、筋力低下によって側弯(そくわん)（背骨が曲がること）が進行することがあります。

III型は1歳6か月以降に発症するもので、いったんは歩けるようになるものの、転びやすい、長い距離が歩けない、階段の上り下りが苦手などの特徴がみられます。成長とともに筋力が低下して、運動機能を失っていく患者さんも少なくありません。また、III型の患者さんにお話を聞くと「小さな頃からすごく足が遅かった」と言う方もいるため、もしかすると“運動が苦手な子”として、未診断のまま過ごしている方もいるのではないかという懸念があります。

学童・青年期における薬物治療

SMN2遺伝子にはたらきかける2つの治療薬

日本では以下の3つの薬がSMA治療薬として使用されています。

• ヌシネルセンナトリウム：核酸医薬（2017年承認）
• オナセムノゲン アベパルボベク：遺伝子治療（2020年承認）
• リスジプラム：低分子薬（2021年承認）

ヌシネルセンナトリウムとリスジプラムは、いずれもSMN2遺伝子からつくられるSMNタンパク質を増やすことを目指す治療薬です。SMNタンパク質は、SMN1遺伝子だけでなく、その隣にあるSMN2遺伝子でもわずかにつくられています。SMAではSMN1遺伝子からSMNタンパク質をつくることができないので、正常に機能しているSMN2遺伝子にはたらきかけることで、不足しているSMNタンパク質の増加を目指すのです。

2つの薬における患者さんにとっての大きな違いは投与方法です。最初に登場したヌシネルセンナトリウムは核酸医薬で、髄腔内投与といって腰のあたりに針を刺して脊髄の周りにある髄腔という部分に薬を入れます。2021年に登場した低分子薬のリスジプラムは経口薬であり、毎日服用するお薬です。それぞれの薬剤の効果を直接比較したデータはないため、患者さんの体の状態や生活背景を踏まえて患者さんと相談しながら治療薬を選択します。

遺伝子治療とは――2歳以上にも適応が拡大

運動神経細胞にSMN遺伝子を届ける治療

SMAに対するもう1つの治療は、オナセムノゲン アベパルボベクによる遺伝子治療です。これは、病原性のないAAV9（アデノ随伴ウイルス9型）というベクター（運び屋）を用いて、SMNタンパク質の不足を補うために、SMN遺伝子を運動神経細胞（脊髄前角細胞）へ届ける治療法です。AAV9は血液脳関門^*を通過する性質を持つため、運動神経細胞に到達し核の中に入り込みます。AAV9は染色体に組み込まれることはありません。核内に独立する形でエピソームとしてとどまり、エピソームからSMNタンパク質が産生されます。なお、運動神経細胞は非分裂細胞なので、エピソームは細胞内に残り続けます。そのため遺伝子治療は一生に1回だけ行います。また、抗AAV9抗体が陰性の患者さんに限って投与可能です。

^*血液脳関門：血液から脳組織に細胞や病原体などの物質が入り込まないようにバリアする仕組みのこと。

髄腔内投与により2歳以上も適応に

これまで、遺伝子治療は静脈注射で投与し、2歳未満のお子さんだけが対象となる治療法でした。体重が増えたお子さんに必要な量の薬を静脈内に投与すると、肝機能障害などが起こる恐れがあったためです。しかし2026年4月、髄腔内投与の遺伝子治療薬が承認され、2歳以上のお子さんも遺伝子治療が受けられるようになりました。髄腔内投与では、静脈内投与に比べて全身に循環する薬の量を抑えられるので、肝臓など全身の臓器への負担に伴う副作用が起こりにくいと考えられています。学童・青年期の患者さんにも治療の可能性が広がったことは、医学的にも非常に大きな進歩であると感じています。

学童・青年期における治療の選択について

SMA治療は患者さんの人生を変えている

SMAの治療薬が登場し、この10年ほどの間に治療は大きく前進しました。3つの治療薬は現段階では効果を直接比較したデータはなく、いずれもSMA治療にものすごく大きな革命をもたらした素晴らしい薬剤であると私は感じています。発症前の早期に治療を開始すれば、高い確率で自立歩行を獲得することもできます。

一方で、症状が進行した患者さんにおいては、効果に限界があることも同時に考えなければなりません。患者さんたちが望んでいる「車椅子から立ち上がれるようになりたい」「呼吸器を外せるようになりたい」といった願いは、全てをまだ叶えられる段階には至っていないのが現状です。それでも、治療を行うことで腕を上げやすくなったり、指を動かせるようになったりする可能性はあり、それだけでも患者さんの生活は変わります。たとえ車椅子から立ち上がれなくても、指を動かすことができればタブレットを使って効率的に勉強することができますし、車椅子の操作がしやすくなれば学校や仕事でより活躍しやすくなります。また、呼吸器を外すことは難しくても、呼吸機能が改善して、30分おきに必要だった痰の吸引が5時間おきでも大丈夫になれば、ケアを担うご家族の負担は違うものになります。一つひとつは小さな変化にみえるかもしれませんが、ご本人やご家族にとっては大きな意味をもちうる変化なのです。

SMAの治療薬は高額な薬価に注目が集まり、それが患者さんの心の負担になっているというお話をよく耳にします。しかし、治療によって運動機能が改善して患者さんやご家族の人生がよりよいものになるのであれば、医学的な判断をしたうえで必要な薬はきちんと使いたいというのが私の思いです。

治療変更の希望は気負わず主治医に相談して

先述したオナセムノゲン アベパルボベクの適応拡大のほか、最近では高用量のヌシネルセンナトリウムが登場するなど、SMA治療は選択肢が広がってきています。私自身は、新しい治療が登場したときは患者さんにお伝えをして、ニーズに沿った治療選択をすることを心がけていますが、医師から情報提供がされていないケースもあるようです。患者さんのほうが先に情報や知識を入手されていることも多いので、「新しい治療に変えてみたい」と思っても、主治医に遠慮してなかなか言い出せないという方もいるでしょう。しかし、大切なご自身の体のことですので、決して気負わずに主治医に相談してみてほしいと思います。

SMA患者さん・ご家族と共に歩む、荒川先生の思い

人生の優先順位が刻々と変わる学童・青年期――“SMAここから外来”で行う支援

学童・青年期は、成長に伴って本人の価値観が大きく変化していく時期でもあります。友情、勉強、恋愛、就職など、治療以外にも大切にしたいことがどんどん増えていきます。たとえば、医学的には運動機能を維持するためにリハビリテーションをしっかり行ったほうがよいけれど、その時間を勉強に充てたいと考える方もいるでしょう。また、医療者としては体の変形を防ぐにはゆったりとした電動車椅子がよいと思っても、友達との距離感を考えてコンパクトな手動の車椅子を使いたいと言う方もいます。こうした中で、今やるべき医療と患者さんの希望、全てを実現させるのは容易ではありません。そのため、ご本人の希望を第一に尊重し、その思いに医療がいかに寄り添っていくかが大切だと考えています。

支援の一環として、国立国際医療センターでは“SMAここから外来”を開設しています。小児神経専門医（日本小児神経学会認定）、認定遺伝カウンセラー（日本認定遺伝カウンセラー協会認定）、臨床心理士、公認心理師が連携しながら、患者さんと一緒に「あなたの人生で“こころ”も“からだ”も大切にするには、何をしようか？」と考える場です。もし今1人で抱え込んでいる方がいれば、ぜひ気軽にSMAここから外来にご相談いただきたいと思います。

早期治療の機会を逃さないために――新生児スクリーニングの意義

従来、SMAは発症後に筋力低下などの症状から診断に至るケースが多かったですが、最近では生まれたばかりの赤ちゃんの血液からSMN1遺伝子を確認する“新生児スクリーニング”で発見されることが多くなりました。発症前あるいはごく早期に治療を始めることが、その後の運動機能に大きく関わることが明らかになってきたからです。

アメリカで行われた調査では、SMA患者さんでSMN2遺伝子の数（コピー数）が2コピー（主にI型）^*の場合、生後14日以内に何らかの治療を行うことで100％のお子さんが2歳までに自立歩行を獲得できたというデータが出ています。一方で、生後15〜29日になると71％、30〜90日になると50％と、治療の時期が遅くなるほど自立歩行できる確率が低下したことも同時に示されています。

日本では現在、SMAの新生児スクリーニングの実施体制は地域によって異なり、公費で自己負担なく受けられる自治体がある一方、個別同意のうえ自費で行っている自治体もあり、早期発見の機会に格差が生じているのが現状です。全国で公費化することで全てのSMA患者さんが早期治療をできる体制をつくっていくことが望まれます。

^*SMAでは正常に機能しているSMN2遺伝子の数（コピー数）によっても病型が決まる。コピー数が少ないほど重症で、0型は1コピー、I型は2コピー、II型は3コピー、III型は3〜4コピー、IV型は4コピー以上とされる。

荒川先生からのメッセージ――味方をたくさん作って人生を楽しんでほしい

学童・青年期のSMAの患者さんは、学校や仕事にとても忙しい日々を送っていらっしゃると思います。進学・就職のこと、人間関係のことなど考えなければならないことがたくさんあって頑張りすぎてしまうこともあるかもしれませんが、ぜひご自身の人生を楽しんでもらいたいというのが私の願いです。

SMAは治療薬が発売されたものの、今SMAと共にある患者さんが抱える困難さを全て取り払うことはまだ難しいのが現状です。ただ、治療薬の登場によってこの10年ほどでSMAの認知度は大きく向上しました。それは、皆さんの“応援団”が増えたということだと思うので、「こんな世の中になったらいいな」といった思いなどを、積極的に自ら発信していってもらいたいと思っています。このデジタル社会をうまく使って味方をたくさん作ってください。

また最近では、ロボットスーツによるリハビリテーションなどテクノロジーを駆使した治療も登場してきています。治療薬だけでは効果が限定的だった患者さんにおいても、テクノロジーの融合によって治療の可能性が広がりつつあります。いろいろな選択肢が増えてきていますので、私たちと一緒に人生の楽しみ方を考えていきましょう。