神奈川県立足柄上病院−現代の地域医療を実現するフラッグシップ

神奈川県西部にある足柄上病院は、地域の基幹病院として住民の皆さんに安全で安心な医療を提供されています。高齢化が進む地域性のため、この地域では複数の疾患を抱える患者さんを診ることのできる総合診療医が不可欠で、足柄上病院では総合診療医の育成に力を入れており、また患者さんの在宅療養を支えるため、在宅療養後方支援病院として訪問診療にも取り組んでいます。

地域に根ざした病院としての取り組みを足柄上病院 玉井拙夫先生にお話いただきました。

高齢者の多い足柄上地域

高齢化社会で必要とされる「総合診療医」

足柄上地域では住民の高齢化が進んでおり、ひとりの患者さんが複数の疾患を抱えていることが多くあります。たとえば、がんの患者さんが認知症を発症する、といったことがよくあります。 今日の医療は専門化・細分化が進んでいますが、高齢者の多い地域では、ひとつの疾患を診るだけでなく、診療科の垣根を超えて患者さんを総合的に診ることのできる医師、いわゆる総合診療医の存在が不可欠であり、我々のような病院では総合診療医を育てる必要があると感じています。 足柄上病院ではひとつの臓器に偏ることなく、専門性と総合性のバランスのとれた医師の育成を目標に、総合診療科を中心に神経内科や循環器内科など互いの診療科が協力しながら診療を行っています。

在宅療養後方支援病院として−在宅の患者さんが安心して療養できる体制

訪問診療−患者さんと在宅医と顔の見える関係を構築する

足柄上病院は地域の急性期医療を担う病院です。現在は回復期病棟も一部開設することで、患者さんの療養を短期だけでなく中期的に支援することが可能になりました。一方、このような地域では、全ての患者さんを病院ではまかないきれません。在宅医療をうまく活用して地域医療を支えることが重要になってきます。そこで、足柄上病院は在宅療養後方支援病院として患者さんの在宅療養を支えるため、退院した患者さんへ訪問診療を行っています。

足柄上地域は面積の割に医師の人数が少ない点が特徴で、場合によっては退院後に定期的に診察してくれる、かかりつけ医が見つからないこともあります。患者さんの中には、退院して自宅に帰ったあとに急に具合が悪くなったらどうしようと不安を感じている方もいらっしゃいます。また、高齢の患者さんは病状が安定しても病気がなくなるわけではありません。

そのような患者さんが安心して療養できるように、足柄上病院では、退院後、在宅医が見つかるまでのあいだ訪問診療を行うことで患者さんの不安を取り除いています。同時に、かかりつけ医の紹介を行い、引き継ぎまでをきっちりと行っています。 また、在宅療養に必要な介護サービスとも連携しており、高齢の患者さんが住み慣れた地域で安心して暮らせる体制を提供しています。

訪問診療受診のプロセス

往診は、医師が患者さんからの要請を受けて都度、訪問する形態ですが、訪問診療は定期的に患者さんの自宅へ診察に伺います。

そのプロセスとして、第一に「在宅療養後方支援登録」を患者さんに行っていただきます。登録された患者さんの情報は、クラウドサービスを利用した情報共有システムによって在宅医と足柄上病院とで共有できるようになります。

標準的な流れでは、足柄上病院が1回〜3回程度の訪問診療を実施し、その後、在宅医に引き継ぎます。在宅医に引き継いだ後も、要請があれば足柄上病院にて24時間体制で診療しますし、必要であれば緊急入院の受け入れも行います。当院では地域包括ケア病棟（＊詳細は下記参照）に在宅の患者さんを受け入れるための専用病床を用意しており、スムーズな入院が可能です。

私は、在宅療養後方支援病院として急性期病院と在宅医療をつなげる役割を果たすことが足柄上病院の使命だと考えています。地域医療のモデルケースとなれるように、今後も地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいくつもりです。

地域住民の皆さんが安心して医療サービスを受けられるように

地域包括ケア病棟の設置

足柄上病院では、医療と介護の引き継ぎをさらにスムーズに行うため、地域包括ケア病棟を設置しました。これにより、リハビリ治療を必要とする患者さんや、急性期の治療を終えて経過観察をしたい患者さんなどを受け入れて在宅や介護施設への復帰支援が可能になりました。

また、当院には在宅療養中の患者さんが緊急入院できるように病床を確保しており、医師や看護師だけでなく、医療ソーシャルワーカーが医療と介護の橋渡し役となって患者さんをサポートしています。

地域医療連携室

安心できる住環境を提供するには、地域の皆さんの医療や福祉に関する悩みを聞いてあげることも重要だと考えています。そこで、地域の皆さんの医療や福祉に関するあらゆるご相談をお受けする地域医療連携室を設置し、足柄上病院が地域医療の窓口としてより機能できるようにしました。

地域医療連携室では、医師・看護師・医療ソーシャルワーカー・事務員が病気や治療に関するご相談はもちろん、退院後の療養について、医療費や福祉制度についてなど幅広くご対応します。

災害時救急を見据えた体制−災害拠点病院としての取り組み

災害派遣医療チーム「DMAT」の設立

災害発生時に災害医療を行う医療機関を支援する病院を災害拠点病院といいますが、足柄上病院は災害拠点病院に指定されています。大規模災害や多傷病者が発生した際にはDMAT（Disaster Medical Assistance Team災害派遣医療チーム）を派遣し、災害医療を行える体制を整えています。DMATとは専門的な訓練を受けた、災害急性期に活動のできる医療チームで、現場活動・傷病者の搬送・病院支援・広域医療搬送などの活動を行います。

足柄上病院のDMATの活動

足柄上病院のDMATは

• 救命救急部長
• 総合診療部長
• 救急看護認定看護師
• 救急外来看護師
• 薬剤師
• 事務職員

で構成されています。

2016年の熊本地震の際には、熊本市内の避難所で避難者の健康状態を把握し、診療したり、エコノミークラス症候群の検査・診療を行ったりと、神奈川県の医療救護班の一員として被災地での医療支援を行いました。

日々訓練を重ね、これからも神奈川県西部地域の災害医療を担う病院としての役割を果たしていきます。

玉井先生からのメッセージ

高齢の患者さんが多い足柄上病院では、骨粗しょう症が原因の骨頭骨折が増えています。そこで、神奈川県立病院機構の横のつながりで、県立がんセンターと協力して遺伝子解析などの予防的介入に取り組みはじめました。また、地域のニーズに合った医療を提供できるように、引き続き総合診療医の養成に力を入れ、総合医療の展開を考えています。

小児科や産婦人科の医師が不足しているなど、地域全体の課題もありますが、足柄上病院ではこれからも患者さんが住み慣れた地域で安心して暮らしていけるように、地域医療の体制づくりに取り組んでまいります。