硬膜外麻酔を用いた無痛分娩

無痛分娩に最もよく使われる麻酔が、硬膜外麻酔というものです。これは他の様々な手術にも用いられており、比較的安全性の高い麻酔ということができます。それでは、硬膜外麻酔を用いてどのように無痛分娩が行われているのでしょうか。東京大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター／麻酔科・痛みセンターの坊垣昌彦先生にお伺いしました。

硬膜外麻酔とはどのような麻酔？

無痛分娩は、硬膜外麻酔という麻酔を用いて行われることがほとんどです。硬膜外麻酔では脊椎（背骨）の中にある脊髄のそばまでやや太めの針を刺しこみ、その針を通して、硬膜（脊髄を包んでいる膜）の外側のスペース（硬膜外腔といいます）にカテーテルという細い管を留置し、そこから麻酔薬を注入します。

子宮や膣など出産に関係する場所から痛みを伝える神経は脊髄に向かって集まってくるため、脊髄周辺の硬膜外腔に麻酔薬（神経遮断作用があります）を投与することにより、痛みの神経が遮断され、お産の痛みを抑えることが可能となります。硬膜外麻酔は産痛に限らず痛み全般を取ることができるため、様々な手術に対して幅広く適用されている麻酔法です。

硬膜外無痛分娩が適用される患者さんの基準

無痛分娩として最も一般的な方法であるため、無痛分娩を希望される妊婦さんであれば、第一選択として硬膜外麻酔が用いられるといっていいでしょう。しかし、出血が止まりにくい体質の方、脊椎に何らかの疾患をお持ちの方などは、針を刺すときに出血するリスクが高まるために硬膜外麻酔が使用できない場合があります。そのようなケースでは、痛みの緩和という点では硬膜外麻酔に劣りますが、点滴から薬を投与する方法やガス麻酔を吸ってもらう方法が適用されることがあります。

硬膜外麻酔を用いた無痛分娩の手順

硬膜外麻酔はお産の進行状況（例えば子宮口が3㎝以上など）や痛みの出現状況に応じて始めますが、ケースによって開始時期は異なってきます。

硬膜外麻酔は横向きで体を丸めた状態で針を刺すことが一般的です（海外ではベッドの上で座った体勢で刺すことも多いようです）。背中を消毒した後、まず細い針で皮膚に表面麻酔をします。その後、前述のように針を硬膜外腔まで進めてカテーテルを留置します。カテーテルから麻酔薬を投与してから効果がでてくるまでには少し時間がかかります。お産の進み具合にもよりますが、約20～30分程度で陣痛が楽になったと思われる妊婦さんが多いです。硬膜外麻酔のカテーテル留置そのものは5～10分程度で終了します。

硬膜外麻酔以外の麻酔方法

硬膜外麻酔が適用できない妊婦さんの場合は、点滴から痛み止めを投与したり、ガスの麻酔薬を吸ってもらう方法があります。しかし、これらの方法は母児への影響が硬膜外麻酔よりもやや大きいと考えられており、第一選択としては考えられていません。ただし、影響といっても重篤なものは少なく、一時的な眠気や呼吸の減少などが中心です。これらの作用も、薬の投与を中止すれば軽快します。

これらの方法は痛みの緩和の程度としては硬膜外麻酔に劣りますので、上述のように硬膜外麻酔が不可能な妊婦さんに対して使用を考慮します。

また、脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔という方法もあります。これは硬膜外麻酔にプラスして、脊髄くも膜下麻酔も行う無痛分娩です。近年増えてきている無痛分娩法で併用することで鎮痛効果が速く現れると考えられています。脊髄くも膜下麻酔そのものはいわゆる「下半身麻酔」で足の骨折の手術などで用いられるごく一般的な麻酔方法です（以前は脊椎麻酔や腰椎麻酔と呼ばれていました）。

この方法では、硬膜外腔よりも奥にある、くも膜下腔・つまり脳脊髄液の中に直接麻酔薬を注入します。脊髄は脳脊髄液に直接とり囲まれていますので、薬剤がすぐさま到達し、迅速かつ確実な鎮痛効果が期待できます。

脊髄くも膜下麻酔では麻酔薬の注入は一度だけ（通常はカテーテルを留置しません）ですので、長時間にわたって続く陣痛をずっと抑えておくことはできません。急激にお産が始まってしまった場合、硬膜外麻酔は効き始めるまでに20～30分を要するため、より即効性のある脊髄くも膜下麻酔で最初の痛みを抑えてから硬膜外麻酔を併用することで、痛みをできる限り取り去ることが可能となります。

自然陣発の方で、来院時にすでに急速に分娩が進行してしまっており、硬膜外麻酔が間に合わない状態の方の場合は、脊髄くも膜下麻酔併用のほうが適しているともいえます。