人工関節置換術の手術の流れと費用、合併症予防

人工関節置換術を受ける場合、手術までの流れや術後のリハビリテーション、合併症のリスクや、人工関節術後の日常生活に不安を持つ方もいらっしゃるのではないでしょうか。また、人工関節置換術は保険が適用される手術で、種々の保険制度を知っておくことも大切です。記事１に引き続き山形済生病院副院長 石井政次先生にお話しいただきます。

人工関節置換術の手術の流れ

人工関節置換術の手術の前に病院で行うことは？

人工関節置換術の手術を受ける前に、患者さんに気をつけてもらうことや、行っていただくことがいくつかあります。

患者さんには風邪などをひかないよう、体調管理をしてもらいます。また、術後のリハビリテーションがスムーズにいくように筋力トレーニングをお願いする場合もあります。

また、手術前に貯血式自己血輸血(ちょけつしきじこけつゆけつ：手術前に採血で血をためておき、手術中または術後に貯血を輸血する方法)のための採血をしていただくこともあります。

医師や看護師が、家族構成やアレルギー、使用している薬や別の病院にかかっているかなどをお伺いします。医療者はその情報をもとに、手術や投薬・術後のリハビリテーションに関する注意点を考えます。

入院中や人工関節置換術の術後のリハビリテーションは？

入院中のリハビリテーションは、退院後に普通の日常生活を送るための下準備です。そのため、入院中のリハビリテーションにはお風呂や階段、正座をする訓練が含まれています。

手術翌日から離床訓練が始まります。術後すぐに動いてよいのか不安になる患者さんもおられるのですが、後ほど述べる合併症の予防にもつながるので、無理をしない程度に動くことを推奨しています。

離床訓練に続いて、立つ訓練やトイレ訓練、歩行訓練と段階的にリハビリテーションを行っていきます。また、歩行器を使った訓練も行い、最終的にはT字杖を使用した訓練をしていただきます。

人工関節置換術の退院後　日常生活で気をつけるべきことがリハビリにつながる

退院後も患者さんにはいくつか気をつけていただきたいことがあります。先ほども述べましたが今まで通りの生活が一番のリハビリになります。

退院後は脱臼や血栓(けっせん：血管内の血液がなんらかの原因で塊をつくってしまうこと)に気をつけていただきます。

また、退院後は普通の生活を送っていただくことは問題ありませんが、重いものを担ぐことや、山登りなどは人工関節に負担がかかります。人工関節に負担がかかると、人工関節の耐久性も落ちてしまう可能性があります。

当院では、人工関節置換術の術後の筋力トレーニングとして、プールでの歩行や水泳を推奨しています。

また、人工関節置換術を受けて終わりにするのではなく、1年に1回は定期健診を受けてください。

人工関節置換術の合併症を予防するには

人工関節置換術による合併症はあるのか

術後、安静にしてあまり体を動かさないことが原因で、深部静脈血栓症(しんぶじょうみゃくけっせんしょう：深部静脈に血栓ができた状態)を発症する場合があります。また、深部静脈血栓症から連続して、肺塞栓症(はいそくせんしょう：深部静脈血栓が静脈血流によって肺に運ばれ、肺動脈を閉塞する疾患。深部静脈血栓症と肺塞栓症は連続している)になる場合があります。震災の発生後、車中泊をしていた方が亡くなる事故が多くみられましたが、これは深部静脈血栓症による肺塞栓症が原因といわれています。また、飛行機に乗っていて水分をあまり取らず、同じ姿勢を続けているとエコノミークラス症候群を発症することがあります。そのため、深部静脈血栓症、肺塞栓症はエコノミークラス症候群ともいわれています。

深部静脈血栓症の初期症状としては足の腫れや痛みがありますが、患者さんによっては症状が出ないまま血栓が大きくなってしまう場合もあるので、手術を受けた患者さんは定期的に超音波検査で血栓ができていないか確認する必要があります。深部静脈血栓症の予防も含めて、術後翌日から先述した離床訓練をすることが大切になります。

深部静脈血栓症と肺塞栓症以外の合併症として、骨折や細菌感染があります。感染を起こした場合、股関節の痛みや高熱が出ます。骨折は主に転倒などで起こります。転倒には注意しましょう。

人工関節置換術の合併症予防

2004年に、人工関節置換術に伴う合併症予防のガイドラインが作成されました。

先述した深部静脈血栓症と肺塞栓症は整形外科の手術で注意しなければならない合併症です。この予防として、足首をよく動かす方法や、弾性ストッキングを着用して表面の血管を圧迫し、太い血管に血を集める方法があります。その他、間欠的空気圧迫法（かんけつてきくうきあっぱくほう：フットポンプを使用し、下肢に間欠的マッサージを行うことで深部静脈に血栓の形成を予防する方法）などの理学的予防法があります。

近年では合併症予防のためのエノキサパリン・フォンダパリヌクス・エドキサバンなどの血栓融解剤もあります。ただし、予防適用の薬を使用すると術後に出血が多くなる傾向があります。医療側は出血の問題も考慮しながら、合併症予防に努めていかなくてはなりません。

細菌感染に対しては、口腔内を清潔に保つことや、健康でいることが予防につながります。しかし、口腔内を清潔に保っていても不可抗力で感染してしまうことがあります。

細菌感染を起こした場合、症状が風邪と似ているため、整形外科ではなく内科を受診される方がいらっしゃいます。細菌感染の発見が遅れた場合、抗生物質や点滴では効果が届かないことがあり、かん流（チューブを通して患部に抗菌剤を送り込む）や一期的再置換術や二期的再置換術などが必要になる場合もあります。この手術は患者さんの負担になってしまうので、手術を受けた後で発熱や股関節痛がみられる方は、整形外科への受診を早めにお願いしています。また、骨折は主に転倒にて起こります。転倒には注意するとともに、骨が弱くなっているか調べることも必要ですし、骨粗鬆症のチェックも必要になります。ですから、整形外科への早めの受診や定期的な受診をお願いしています。

人工関節の寿命は？再置換の可能性について

人工関節の寿命については、例外もありますが、20年程度もつ方が約90%といわれています。

人工関節置換術を行うと痛みがとれ、歩行時の姿勢もよくなるなど、大きなメリットがあります。また、現在は手術も安定していますし、合併症などがなければ非常によい方法だと考えます。

しかし、習慣性の脱臼や骨折、先ほど述べた感染が原因で、人工関節を入れ替えなければならない場合もあります。人工関節の寿命は20年と長いものの、こうした原因で入れ替える可能性があると、患者さんにお話ししていかなくてはなりません。

人工関節を長持ちさせるには、体質的なこともあるので一概には述べられませんが、過度な負担をかけなければ人工関節は長持ちすると考えられます。

山形済生病院では何キロ程度のものならば持ってもよい、1日何千歩の歩行ならば問題ない、と具体的な数字を示してご説明しています。

これは、患者さんがその数字以内のことしかできないわけではなく人工関節を長持ちさせるための指導です。

人工関節登録制度でよりよい人工関節を選択

日本人工関節学会が行っている登録制度があります。手術を行った医師が、患者さんにどの人工関節の機種を入れたか日本人工関節学会に報告します。その患者さんが将来的に入れ替え手術を受けた際に再度、医師が日本人工関節学会に報告しているものです。

この制度により、人工関節のタイプごとに何年使用できたか統計を出すことができるので、よりよい人工関節を選択できると考えます。日本では本制度に参加している施設が少ないため、現在は北欧やオーストラリアのデータをひとつの指標としています。今後は参加施設を増やして、よりよい人工関節を選択できるようになれば理想的です。

人工関節置換術は医療保険や高額療養制度が適用される

人工関節置換術は医療保険制度の適用対象になっています。年齢や収入によって負担額は変動しますが、保険を利用することで費用面の負担が軽減できます。

また、高額療養制度（月初から月末までに医療費の自己負担額が高額になった場合に適用される制度）もあるので、申請を行えば、高額になった部門について払い戻しがされます。

限度額適用認定制度(前もって申請して限度額適用認定証を取得します)を利用して、払い戻しではなく自己負担限度額内で支払う場合もあります。

このほかにも、費用を軽減するためのさまざまな制度があるため、ケースワーカーと相談しながら患者さんに適している方法を選択します。

人工関節置換術でストレスの少ない生活を

「人工関節になるとなにもできないのではないか」と考え、手術をためらっている方も多いのではないでしょうか。主治医とよく相談して、患者さんご自身に合った手術の選択ができれば、人工関節置換術は患者さんにとても満足していただける方法ではないかと考えます。

人工関節置換術は入れ替え手術の技術も上がってきています。関節の痛みでストレスのかかっている生活から解放されるために、ぜひ検討していただきたい手術だと考えます。

また、医師が選ぶ名医「ベストドクター」というものがあります。ありがたいことに2016～2017年に、人工関節置換術でベストドクターに選んでいただきました。患者さんが人工関節を装着して一人でも、ストレスの少ない生活を送れるようにしていきたいです。