脳動脈瘤の治療選択肢を解説――安全に手術を遂行するために総合的な観点から治療方針を決める

脳動脈瘤というと、命に関わる病気というイメージを持っている方もいらっしゃるかもしれません。確かに破裂してくも膜下出血を起こしてしまうと命に関わる重症脳卒中となります。しかし、まだ破裂していない脳動脈瘤が偶然に見つかった段階ではすぐに治療が必要なわけではなく、動脈瘤の状態や患者さんの状況などさまざまな要素を総合的に判断したうえで治療を行うかどうかを決めていくことになります（必ずしも治療を行うのではなく画像フォローをしながら経過を診ていくという方針もあります）。

今回は、市立東大阪医療センター 脳神経外科において部長を務める藤本 京利(ふじもと たかとし)先生に脳動脈瘤の概要や治療などについてお話を伺いました。

脳動脈瘤とはどのような病気？

脳動脈瘤とは、脳の動脈に生じた風船のような膨らみ（瘤(こぶ)） のことをいいます。脳動脈瘤があるということだけでは症状が出ない場合がほとんどですが、破裂するとくも膜下出血を引き起こし重篤な状態に至ります。まれに未破裂の動脈瘤であっても、存在する部位や大きさによってはその周囲の神経や脳を圧迫し、症状が現れることもあります。

脳動脈瘤のリスク因子

脳動脈瘤ができる理由はいまだに明確にはなっていませんが、高血圧や喫煙などにより血管壁にストレスがかかることや、ごく一部では遺伝による血管の脆弱性との関連性が指摘されています。有病率は男性よりも女性、加えて高齢であるほど高くなるといわれています。

また、破裂しやすい因子としては、高血圧や喫煙、高齢であることに加えて脳動脈瘤の部位や大きさ、形状、多発性などが影響していると考えられています。

脳動脈瘤が見つかるきっかけ

一般的に脳動脈瘤そのものは、破裂しない限り症状が出ないことがほとんどです。

したがって、くも膜下出血が生じて原因精査の過程で脳動脈瘤の存在が判明することが多いです。

破裂する前に脳動脈瘤が発見される場合は、脳ドックあるいは頭痛やめまいなどの症状で頭の中を詳しく調べる過程でMRIを撮影して偶然見つかるケースがほとんどです。

きっかけはともかく未破裂の状態で脳動脈瘤が見つかった際には脳神経外科を受診ください。

正確なデータをもとにさまざまなことを考慮し十分相談したうえで方針を決定する

未破裂の脳動脈瘤が見つかった場合、どのようにしていくかに関しては多くのデータ、特にその動脈瘤の破裂のしやすさ（大きさ、形状、部位、家族歴、多発動脈瘤での破裂歴など）、治療方法、それぞれの治療のリスク、そして患者さんご自身のお体の状態や背景、精神的状況などを考慮し、当院では何度も何度も徹底的に相談し決定します。

もちろん治療ガイドラインに基本的には準拠しますが、最も重要なことは患者さん一人ひとりに応じた方法をよく相談し選択していくことだと考えています。

脳動脈瘤の治療選択肢とは？

脳動脈瘤の治療は、従来から行われている開頭術と、カテーテルを用いた血管内治療の2つの方法に大きく分けられます。

それぞれの方法にそれぞれの利点がある一方で、いずれの方法であってもリスクはあります。全ての動脈瘤に両方の治療が可能というわけではなく、我々は動脈瘤の状況（部位や大きさ、数など）と患者さんの状態をもとに、どちらの治療が望ましいかをさまざまな角度から検討します。その情報をもとに、担当医とよく相談して治療法を決めることが重要です。

開頭手術（脳動脈瘤クリッピング術）

開頭・脳動脈瘤クリッピング術とは、全身麻酔をした状態で頭部の皮膚を切開し、その下にある頭蓋骨を開けて行う手術です。顕微鏡で術野を拡大しながら脳や神経を損傷しないよう細心の注意を払い脳の隙間を開き、動脈瘤のある奥まで進入していきます。動脈瘤のあるところまで到達したら動脈瘤と接する脳や細い血管、時に神経を丁寧に剥離(はくり)し、動脈瘤の根元をチタン製の小さなクリップで挟んで動脈瘤の中に血が流れ込まないようにして動脈瘤が破裂するのを予防します。

クリッピング術は経験に基づく熟練の技術を要するため、当院では日本脳卒中の外科学会が認定する技術を有する者を中心に行います。

動脈瘤の位置にもよりますが、多くの場合は頭蓋骨を5cmほど開ける必要があるため、こめかみ部を中心に皮膚を切開します。傷あとが残るのではないかと心配される方がいらっしゃるかもしれませんが、切開する場所は髪の毛に隠れる位置となることが多いため、傷あとは経過とともに目立たなくなります。

血管内治療（コイル塞栓術）

コイル塞栓術(そくせんじゅつ)では多くの場合、脚の付け根から挿入したカテーテルという細い管を大動脈から首の血管を経由して脳の血管まで到達させて治療を行います。

まず太いカテーテルを首のほうまで持っていき、さらにその中にマイクロカテーテルという細いカテーテルを挿入し、これを動脈瘤の中に留置して、そこからプラチナ製のコイルをできるだけたくさん詰めていきます。留置したコイルは時間が経過するにつれて瘤の中の血液が固まる（血栓化する）ため新たに血が流れ込むことがなくなり、脳動脈瘤の破裂を防ぐことができます。コイル塞栓術による脳動脈瘤の治療は、頭部の皮膚を切開したり頭蓋骨を開けたりすることなく治療できる半面、時間経過とともに脳動脈瘤が再発し、再治療を要する可能性はクリッピング術よりも高い傾向にあります。ただ治療デバイス技術が進歩し、近年コイル塞栓術が選択されることが増加していることは事実です。

血管内治療も特殊技術が必要であり、当院では日本脳神経血管内治療学会が認定する技術を有する者が担当します。

治療方法を決定する指標とは？

脳動脈瘤が存在する部位や大きさ、形状、そして患者さんの状態によって、いずれの方法がより安全に、より確実に治療できるかが変わってきます。また、患者さんの希望、背景なども治療選択の重要な要素となります。

つまり、さまざまな要素を検討して患者さんやご家族と相談したうえで、治療方針を選択することが重要であると考えています。

手術を受けるうえでの注意事項

いずれの手術方法であっても、低いながらもいろいろな合併症のリスクはある

どちらの手術方法であっても共通していえることは、脳の血管を傷つけると脳出血が出現し、動脈瘤を傷つけると手術中にくも膜下出血に至ることがあるということです。コイル塞栓術ではカテーテルなど異物を体内に入れることで血栓ができ、それが元となって脳梗塞(のうこうそく)を引き起こすリスクもありますが、クリッピング術でも正常な血管が損傷すると脳梗塞を引き起こす可能性があります。

したがって、可能性は低いものであっても治療によって生じ得る全ての合併症発生リスクに関して必ず説明します。治療の利点だけに目をむけるのではなくリスクも十分ご理解いただくことを心がけています。

コイル塞栓術のリスク――低侵襲だからこその注意点

コイル塞栓術は低侵襲(ていしんしゅう)（体の負担の少ない）であるがゆえに簡単に治療できると思われがちですが、脚の付け根から入れたカテーテルを放射線装置や造影剤を用いて遠隔操作しながら頭部の治療を行うため、術者の技術力が必要不可欠です。また、開頭クリッピング術と比べてコイル塞栓術はやや再発率が高い（再治療を必要とする可能性がクリッピング術よりも高い）ということも指摘されています。これは、治療直後は動脈瘤にコイルがしっかり詰まっていたとしても時間の経過とともに動脈瘤内に隙間が生じてしまうことがあるからです。したがって、コイル塞栓術は再治療が必要となる場合もあることを事前にご理解ください。

市立東大阪医療センター 脳神経外科の診療体制

神経内科と連携し、24時間体制で救急対応を行う

当院の脳神経外科では主に脳卒中・脳腫瘍(のうしゅよう)・頭部外傷などの外科治療を中心に診療を行っています。脳卒中などの救急患者さんが発生した場合に素早く治療を行えるよう、当院では脳神経内科 中院長の強力なバックアップのもと、脳神経内科の医師10名と当科の医師4名の計14名で24時間365日の診療体制を取っています（2025年10月時点）。なかでも、特に治療を急がなければならない急性期脳梗塞に対する血栓回収療法に関しても迅速に対応できるよう常に院内の体制を整えております。

チーム医療によってスムーズな診断・治療を実現する

脳卒中の治療では、救急車で搬送されてきた患者さんを救急外来で初期対応した後、CT・MRIなどで画像診断を行い適切な治療につなげていきます。そのため、患者さんの搬送から診断・治療を行うまでの一連の流れをできるだけ短時間で行うことが重要となります。これを実現するためには、各診療部門が一体となってチームとして医療を行うことが必要です。

このようなチーム医療をスムーズに行うために、当科では各部門のスタッフや救急隊に定期的に勉強会を開いたり、日頃からコミュニケーションを図ったりすることを心がけています。今後も院内外の連携強化に努めることで、脳卒中診療におけるスムーズな診断・治療につなげてまいります。

これから脳動脈瘤の治療を受ける方やご家族へのメッセージ

脳動脈瘤が破裂して、くも膜下出血になってしまった場合には、早急に治療する必要があります。しかし、今回お話しした破裂していない脳動脈瘤、いわゆる未破裂脳動脈瘤では多くの場合は直ちに治療が必要な病気ではありませんから、まずは主治医の先生から動脈瘤の説明をしっかりと聞いたうえで治療を受けるかどうかを決めていきましょう。

脳動脈瘤と診断された段階では脳動脈瘤という病気に対して知識がなく、“破裂すると命に関わることもある”と聞くと、とてつもない不安に襲われるのは当然です。同時に「今はなんともないのに……」「治療にも危険があると言われても……どうしたらいい？」といった疑問を抱えてしまうのも当然です。そうした不安や疑問を正直に我々にぶつけていただき納得できるまでとことん話を聞いて、治療そのもののリスクや、治療を行わなかった場合のリスクなどをご理解いただいたうえで治療を受けるかどうかを決めることが大切です。

患者さんだけではなくご家族の方も含めて不安な気持ちや疑問点を1人で抱え込むことなく積極的に質問していただいたり、必要であればセカンドオピニオンを受けたりして、ご自身が十分納得できる方法（治療をするかどうか、その治療法を選択するか、治療を行わず経過を見ていくかなど）を選択していただければと思います。