虚血性心疾患の治療と再発予防

命に関わることもある虚血性心疾患。治療においては、薬物療法・カテーテル治療（PCI）、冠動脈バイパス術（CABG）といった選択肢があります。では、どのように治療を選択するのでしょうか。

今回は札幌心臓血管クリニック 副院長の菅野 大太郎(かんの だいたろう)先生に、虚血性心疾患ではどのような治療が行われるのか、そしてどのように患者さんに合った治療を選択するのか、お話を伺いました。

狭心症の3つの治療法

狭心症の治療法には、薬物療法、カテーテル治療、外科治療の3つがあります。狭心症は、心筋の血管が狭くなっている状態のため、症状を改善するだけでなく、再び症状が起こったり血管が完全に閉塞してしまう心筋梗塞に至ったりするのを予防することが非常に重要です。近年では“治療した後の再発予防”まで視野に入れた包括的な管理が重視されています。

薬物療法

薬物療法としては、血管を広げる効果が期待される“硝酸薬”や“カルシウム拮抗薬”で症状をコントロールしながら、血液をサラサラにする“抗血小板薬”や血中コレステロール値を下げる“スタチン系脂質異常症治療薬”によって血栓の形成や動脈硬化の進行を抑えます。

カテーテル治療

カテーテル治療（PCI）は、局所麻酔を用いて手首や太ももの付け根、肘などの血管から細いカテーテルという管を入れ、“バルーン”という特殊な風船や“ステント”と呼ばれる網目状の筒（金属製）で狭くなった血管を広げることで、心筋への血流を改善する治療です。傷が数mmで済むため体への負担が比較的少なく、回復が早いのが特徴です。現在では虚血性心疾患治療の中心的な治療法の1つになっています。

冠動脈バイパス術

一方、冠動脈バイパス術（CABG）は外科手術で、狭くなった心臓の冠動脈に体のほかの部分の血管をつなげ、狭窄した部分を迂回する新しい血流の道を作ります。

患者さんの状態や希望に応じた治療選択とは

病変の数や位置、全身状態を考慮

冠動脈は心臓の表面を取り囲んでおり、大きく分けると左に2本、右に1本の太い枝があります。どのような治療が適切かは、病変が1本の枝のみか、複数か、糖尿病があるか、そして左の冠動脈の付け根である“左主幹部”を含むかなどによって変わります。

ほとんどの患者さんでは、カテーテル治療が適応になります。一方、3本の血管全てが狭くなっている重症の多枝病変、糖尿病がある、左主幹部の病変があるなどの患者さんでは、カテーテル治療よりもCABGのほうがよい場合があります。患者さんごとに病変の特徴や全身状態を踏まえて、適切な治療法を選択することが重視されます。

慢性完全閉塞や石灰化など複雑な病変への対応

複雑な病変のうち、血管が3か月以上完全に閉塞している病変は“慢性完全閉塞”（CTO）といい、カテーテル治療が適応となる状態の中でも難易度が高い領域です。CTOは完全に血管が閉塞している状態であり、カテーテルを目的の部位まで安全に誘導するための細い針金状の器具（ガイドワイヤー）を通過させるのが難しいとされています。しかし近年は器具や医師の技術の進歩によって、以前よりカテーテル治療が適応となる患者さんの幅が広がっています。

冠動脈にコレステロールやカルシウムが蓄積して固まる“石灰化”が生じている場合も、カテーテル治療の難易度が上がります。血管が非常に硬くなっているため、通常のバルーンだけでは十分に拡張できないことがあり、無理に拡張すると冠動脈穿孔(かんどうみゃくせんこう)や解離など合併症のリスクも高まってしまいます。また、血管を拡張できない病変にステントを留置すると、ステント拡張不良となり再び狭窄を繰り返すこともあります。そのような場合には、石灰化した部分をドリルで削る“ロータブレーター”や衝撃波で石灰化した部分を砕く“血管内砕石術（IVL）”などを用いて治療を行います。

希望によってハイブリッド治療も

また、年齢や体の状態（腎臓、呼吸機能など）、患者さんの希望なども治療を選択するうえでは非常に大切です。たとえば「ゴルフが大好きなので胸を切る手術は術後に痛みでゴルフができなくなりそうで嫌だ」、「胸に傷ができるのは避けたいからカテーテル治療がよい」と言う方もいます。そうした場合は、カテーテル治療とCABGを組み合わせるハイブリッド治療や、 カテーテル治療のみで完遂する選択肢も検討します。ハイブリッド治療としてはたとえば、胸部を小さく切開して、病変がある3本の冠動脈のうち1本だけをCABGで治療し、残りの2本の冠動脈にはカテーテル治療を行うといった形式をとります。

当院では毎日循環器内科医と心臓血管外科医が症例検討を行い、それぞれの患者さんにとってメリットが大きいと考えられる治療を検討しています。

心筋梗塞の治療は時間との勝負

急性心筋梗塞は、1分1秒を争う病態のため、一刻も早く閉塞した血管を再開通させることが必要です。救急搬送された場合、緊急でカテーテル検査を行い、そのままカテーテル治療で血流再開を目指します。心筋は時間とともに壊死が進行するため、「時間が心筋を救う」といわれています。また、不整脈や心原性ショックなど命に関わる合併症を伴うこともあり、集中治療が必要になる場合もあります。

術後の生活習慣改善と再発予防

カテーテル治療を受けても、動脈硬化そのものがなくなるわけではありません。そのため、治療後も抗血小板薬をきちんと服用すること、禁煙、血圧や血糖値・血中脂質の管理、適度な運動や食生活の改善など、動脈硬化を進行させないための生活習慣の見直しが非常に重要です。具体的には、血圧は130/80mmHg未満、HbA1cは7.0％未満、LDL（悪玉）コレステロールは70mg/dL（高リスク例は55mg/dL）未満にコントロールできるよう徹底します。自己判断で薬を中断してしまうと、ステント血栓症など重篤な合併症につながる場合があります。治療後も「再発予防も治療の一部」という意識を持っていただくことが大切です。