札幌心臓血管クリニックにおける心臓弁膜症治療――診療科の枠を超えよりよい治療を追求

心臓弁膜症の治療は、従来の胸を大きく開く手術から体への負担を抑えた治療へと進化を遂げています。札幌心臓血管クリニックでは “低侵襲であること”を目指し多彩な治療選択肢を用意し、遠方からも広く患者さんを受け入れています。

今回は、同院 院長 兼 SHDセンター長の八戸 大輔(はちのへ だいすけ)先生と、心臓血管外科 主任部長の濵 元拓(はま げんたく)先生に、同院の強みや患者さんによりふさわしい治療を届けるための取り組み、今後の展望についてお話を伺いました。

札幌心臓血管クリニックにおける心臓弁膜症治療の特徴

内科と外科の連携でさまざまな低侵襲治療を提案

八戸先生：

心臓弁膜症が1か所の弁のみであれば、選択肢を提示しご自身に治療法を選んでいただくのが基本です。しかし、冠動脈の病気を併発している場合や複数の弁に異常がある場合など、病態が複雑なケースではより慎重な検討が必要です。

当院では術後の痛みや感染リスクを考慮して、可能な限り胸を大きく切開しない低侵襲な治療を目指したいと考えています。たとえば、冠動脈疾患と心臓弁膜症を併発しているケースでは、まず冠動脈をカテーテルで治療し、その後に弁膜症に対して低侵襲心臓手術（MICS）を行う場合もあります。重症度や優先順位を見極めながら、内科と外科の治療を組み合わせて患者さんの負担を抑えることを心がけています。

濵先生：

当院ではさまざまな工夫によりMICSの適応範囲を拡大してきており、症例ごとにカテーテル治療とMICSのどちらがより適しているか、内科と外科でディスカッションを重ねて判断しています。

また、心臓弁膜症が進行し心機能が著しく低下している患者さんは、一般的にMICSの対象から除外され、カテーテル治療などの選択肢が検討されます。しかし、病態によってはどうしても外科手術が必要になる方もいらっしゃいます。そのようなケースでも、当院では体外式膜型人工肺（ECMO）などを活用して低下した心機能をサポートしながら、MICSを行うといった選択も可能です。このように、一般的には治療が難しいとされる重症なケースに対しても工夫を重ね、治療の可能性を見出せるのは当院の特徴であり、強みの1つです。

治療を支えるハイブリッド手術室

八戸先生：

実際、当院には病状が複雑で「治療が難しい」と判断された患者さんが来院されることも珍しくありません。そうしたケースでも、できる限り患者さんの負担にならずに治療を完遂できる方法を検討します。それを設備面で支えているのが、外科手術とカテーテル治療のいずれにも対応でき、同時実施も可能な“ハイブリッド手術室”です。心臓弁膜症ではカテーテル治療のみで完遂するケースが多いですが、複雑な病態で外科手術との併用が必要な患者さんの治療においては、この手術室が大いに役立っています。

全ての患者さんを病院全体のカンファレンスで検討

濵先生：

当院では、循環器内科と心臓血管外科の医師のほか、麻酔科医、メディカルスタッフが一堂に会する合同カンファレンスを毎朝開いています。検査結果がそろった患者さんについては例外なく必ず翌朝のカンファレンスで治療方針を話し合います。一人ひとりの職業やお住まいの地域も考慮し、「将来的に複数回の治療を繰り返さずに済むか」といった長期的な視点も大切にしています。現時点での医学的な視点にとどまらず、治療後の患者さんの人生を見据えて方針を考えることを何よりも大切にしています。

八戸先生：

合同カンファレンスでは、“全ての症例”を診療科の枠を超えて医師、スタッフの目を通すことで、多様な視点からの気付きが集まります。たとえば「肺の状態がよくないので外科手術は難しいかもしれない」といった麻酔科医の見解など、特定の診療科だけでは気付きにくいリスクも浮き彫りになり、より安全でふさわしい治療選択につながっています。

治療法の検討にあたっては、病状だけでなくその方の生活スタイルやご要望、病気が見つかった経緯、さらにご紹介で受診された患者さんであればご紹介元の医師の考えも重視しています。カルテには既往歴や病気発見の背景などを細かく書きこんでいます。

リハビリと地域との連携で退院後も安心を

濵先生：

当院はリハビリテーション体制も充実しており、MICSやロボット手術を受けた方は翌日から歩行訓練を開始します。比較的若い患者さんなどでは、心肺運動負荷試験（CPX）まで行うこともありますが、基本的にはエルゴメーター（ペダルをこぐリハビリ器具）ができる状態での退院を目指します。

もちろん回復のペースは個人差があるため、高齢の患者さんでは無理をせず、少なくとも自力で歩行でき日常生活に困らない状態まで回復してから退院いただけるよう努めています。体力に不安が残る方、遠方にお住まいで「退院後すぐに飛行機に乗って帰るのは不安だ」という方は、関連のリハビリ施設でリハビリに取り組んでからご自宅に戻ることも可能です。

八戸先生：

カテーテル治療の入院期間は、高齢の方でも基本的に3～4日ほどで、中には治療の翌日に退院される方もいらっしゃいます。退院後に引き続き薬の調整やリハビリが必要な方は、ご紹介元の医師と資料を共有したり電話で連絡を取り合ったりして、適切なフォローをお願いしています。

濵先生：

ご自宅に戻られてからの日常的な経過観察や薬の処方は、患者さんの地元の内科クリニックや当院の循環器内科医が定期的に出向いている地域の病院にお願いしています。

そのうえで、手術から半年後には一度当院にお越しいただき、心エコー検査を行います。その後も1年に1回程度のペースで当院での定期的な心エコー検査を継続し、患者さんの状態をしっかりと長期的に見守っていきます。

心臓血管治療を専門とする施設として――今後の展望

八戸先生：

当院でも、大動脈弁狭窄症へのTAVIや僧帽弁閉鎖不全症へのカテーテル治療に加え、新たに三尖弁閉鎖不全症に対するTriClip(トライクリップ)によるカテーテル治療を開始しました。TriClipは国内ではまだ実施できる医療施設が限られています。当院は心臓血管治療を専門とする施設として、確立された治療を確実に患者さんに届けていくだけでなく新しい医療をできる限り導入し続けたいと考えています。

今後は、海外で導入が始まっている大動脈弁閉鎖不全症に対するカテーテル治療の導入にも注力したいと考えています。硬くなった弁に人工弁をしっかり固定できる大動脈弁狭窄症とは異なり、閉鎖不全症では弁がやわらかいため固定しにくいという難点がありましたが、これを克服する新しいデバイスが登場しており注目しています。そのほか、カテーテル治療による僧帽弁置換術も実用化が進んでいるため、今後も現状に満足することなく、患者さんにとってよりよい治療選択肢を常に広げていければと考えています。

濵先生：

今後カテーテル治療がカバーできる範囲がさらに広がっていくなかで、私たち心臓血管外科が担う役割として、重症な患者さんの治療がますます中心になってくると予想しています。だからこそ今後は、そうした重症例に対しても安全に低侵襲治療を提供できる体制を、よりいっそう強化していかなければなりません。加えて、“弁形成術”など心臓血管外科ならではの専門的な技術もさらに極めていきたいと考えています。

また、当院には技術を学ぼうと多くの若い医師が勉強にやってきます。彼らに対して低侵襲心臓手術の質の高い初期教育を提供し、身につけた知識や技術を次のステージで大きく発展させられるような基礎力を養える環境づくりにも、よりいっそう力を注いでいきたいと考えています。

患者さんへのメッセージ――治療選択に迷ったらぜひご相談を

濵先生：

当院は、循環器内科と心臓血管外科のどちらを入り口として受診されたとしても、必ず病院全体で相談しながらよりよい治療方針を見出していきます。両科共にさまざまな治療選択肢を持ち、診療科の垣根を越えて治療法を検討できるのが当院の特徴です。

また、当院はMICSやロボット手術を受けられる道内でも限られた施設であり、心臓血管手術に関する相談窓口も設けています。低侵襲手術がご自身の病態に適しているのか、あるいは当院とご自宅近くの地元の病院のどちらで治療を受けるべきかといったことも含めて、客観的な視点でお話ししますのでぜひご相談ください。治療の難しさからご紹介に至った方に対しても、できる限り体への負担を抑えながら治療する方法をご提案できればと思っています。

八戸先生：

紹介状の有無に関係なく、気になることがあればぜひ一度ご来院ください。患者さんの状況や治療への考え方なども考慮しながら、よりよい選択肢についてお話しできるのではないかと思います。