糖尿病性ニューロパチー

概要

糖尿病性神経障害とは、高血糖などの影響によって末梢神経(まっしょうしんけい)が障害され、足先のしびれや痛みだけでなく、自律神経障害による立ちくらみや消化器症状など、全身にさまざまな症状が現れる病気です。糖尿病の三大合併症（神経障害・網膜症・糖尿病関連腎臓病）で最も頻度が高く、糖尿病の発症早期で合併している可能性があります。また、自覚症状なく進行したり、医師でも気付きにくい症状が現れたりするため注意が必要です。糖尿病性神経障害の治療では、血糖値のコントロールや薬による治療、フットケアなどを行います。

原因

糖尿病性神経障害は、高血糖が続き、主に末梢神経が障害されることで起こります。通常は食事などで血糖値が上がると、膵臓からインスリン（血糖濃度を調整するホルモン）が分泌され、血糖値は正常の範囲に保たれます。しかし糖尿病になるとインスリンがうまく機能せずに高血糖の状態が続き、糖尿病性神経障害の原因となる「代謝異常」と「細小血管障害」が起こります。

代謝異常と細小血管障害

高血糖が続くことで、神経そのものや神経を栄養する細い血管が障害されます。これらの影響により神経細胞が障害され、さまざまな症状が現れるのです。

症状

末梢神経には、痛みや皮膚感覚などを感知するための「感覚神経」、全身の筋肉を動かすための「運動神経」、内臓のはたらきや血圧・体温などを調整する「自律神経」があります。障害される神経の種類により、全身にさまざまな症状が現れます。

多発神経障害(たはつしんけいしょうがい)

感覚・運動・自律神経が障害されて起こる症状です。足裏や足の指先を始めとして手や腕、下肢にかけて、左右対称にしびれや痛みが現れます。体の中心から遠い部位に症状が出ることから、「手袋靴下型」と呼ばれます。また、起立性低血圧（立ちくらみ）や便秘、下痢、排尿障害、勃起障害、発汗障害など、自律神経の障害に伴う多彩な症状を引き起こします。これらの症状は、糖尿病性神経障害において多く見られます。

単神経障害

特定の神経（脳神経や顔面神経、体幹・四肢の神経など）が局所的に障害されて起こる症状です。具体的には外眼筋麻痺（目の周りの筋肉がうまく動かなくなる）や顔面神経麻痺、手根管症候群（手首から手の中にめぐる正中神経が障害され、指先にしびれが出る）などが起こります。多くの場合、この症状は時間の経過とともに自然と治まります。

神経根症

片側もしくは両側の尻・太ももに筋力低下や筋萎縮が生じ、痛みを伴う「糖尿病性筋萎縮症」などが現れます。単神経障害と同じく局所性で、頻度としてはまれな症状です。

症状の進行とリスク

症状の現れ方として、一般的には感覚神経から始まることが多く、進行すると自律神経や運動神経にも影響が及ぶことがあります。自律神経障害が進行すると、冷や汗や動悸、ふるえといった低血糖の症状に気付かずに意識を失う「無自覚性低血糖」、あるいは発作の痛みを自覚しない「無痛性心筋梗塞(むつうせいしんきんこうそく)」に至る可能性があります。どちらも、症状を感じないことで発見が遅れ、重篤な事態に発展する危険性をはらんでいます。

検査・診断

糖尿病性神経障害は糖尿病の合併症で最も頻度が高いため、糖尿病の患者さんにおいては、欠かさず神経障害の検査を行うことが推奨されます。検査の流れとしては、まず問診を行い必要に応じて10gモノフィラメント検査などで足の感覚を調べます。そして簡易診断基準を用いて体の状態を観察したうえで診断を行います。必要に応じて確定診断へと進むこともあります。

簡易診断基準

問診と身体観察を通じて、「糖尿病があるか」と「糖尿病性神経障害以外の末梢神経障害の可能性を排除できるか」を確認します。さらに以下の項目から2つ以上に当てはまる場合、神経障害があると疑われます。なお、簡易診断は医療機関で行うものであり、診断には医療者の観察や聞き取りが必要となります。

• 自覚症状：両側の足裏や足先にしびれ、痛み、異常感覚（何もしていないのにジンジン・ビリビリする）がある。
• アキレス腱反射の低下・消失：腱を叩いたときの反応が弱い、または消失している。
• 振動覚の低下：音叉(おんさ)の振動をくるぶしで感じる時間が短い。

このほかに、心電図を用いて自律神経のはたらきを調べる「心拍変動検査」を行うこともあります。

確定診断

より正確に確定診断を行うには、神経伝導検査（皮膚の上から末梢神経に電気刺激を与え、神経における刺激の伝わり方を測定する検査）が必要です。

重症化を予防するために

糖尿病性神経障害は、患者さんのおよそ半分が自覚症状なく進行します。重症化を防ぐためにはできるだけ早期に発見し、治療することが大切です。そのため、リスクに応じて検査を行うことが推奨されます。

治療

治療の基本は血糖コントロールと生活習慣の改善です。それらに加え、必要に応じて神経障害の症状や痛みを和らげる薬などを使い、治療を進めます。また、重症化による足の切断という事態を回避するためには、日々のフットケアも重要です。

血糖コントロール

血糖コントロールは、神経障害の治療において発症と進行を抑制するための重要な役割を担い、血糖変動を減らすことが重要です。血糖変動を評価する方法として、近年では、皮下のセンサーで持続的に血糖変動を測定するCGM（持続グルコース測定）という機器を活用することがあります。

薬による治療

血糖コントロールや生活習慣の改善を行っても症状が続き、日常生活に支障がある場合には、薬物療法を行います。病状に応じて、神経障害の進行抑制が期待されるエパルレスタットや、痛みを和らげる薬（プレガバリン、ミロガバリン、デュロキセチン塩酸塩など）が用いられます。

フットケア

糖尿病性神経障害では、日常的な足の観察が欠かせません。神経障害により感覚が鈍くなっている場合、水虫、タコ、火傷、靴ずれなどの小さな傷に気付きにくく、また、末梢動脈疾患を合併している場合には傷が治りにくくなり、重症化しやすくなります。傷が重症化すると足の潰瘍(かいよう)や壊疽(えそ)を引き起こす可能性があります。足の傷を見つけたら、すぐに医療機関を受診し、適切に処置するよう心がけましょう。

患者さん自身においても、足を清潔に保つ（石鹸で洗う、乾燥している場合には保湿クリームを塗る）、深爪や素足歩行を避ける、足に合ったゆとりのある靴や靴下を選ぶなどのセルフケアを継続し、足の健康をできる限り守りましょう。