胃がん再発時における腹膜播種のこれからの治療

前のページでは、胃がんの症状や原因などの基礎知識から抗がん剤による化学療法までお話しいただきました。では、今後、効果が期待されている治療法にはどのようなものがあるのでしょうか。国立国際医療研究センター病院の榎本 直記(えのもと なおき)先生は、「胃がんの治療では、栄養療法との組み合わせや術前化学療法が重要になる」とおっしゃいます。それはなぜなのでしょうか。引き続き、同病院の榎本 直記先生に栄養療法の重要性や、さらに多職種介入プログラムの取り組みをお伺いしました。

胃がん術後の課題――栄養状態をいかに向上させるか

術後に問題となる栄養状態

胃がんの術後の大きな問題として、術後早期の十分な食事が困難になってしまうことが挙げられます。特に胃をすべて取り除いてしまう胃全摘手術では、術後の摂食量が大きく落ちてしまうことがあります。そのため、できる限り胃を残すよう手術を工夫しますが、がんの進行度や発生部位によっては胃を全て取り除かなければならない場合もあります。高齢者や、さまざまな併存疾患を抱えている患者さんでは、胃全摘を避けても十分な栄養を摂取できないことがあります。

栄養状態悪化によって起こりうること

栄養状態が悪化すると、肺炎などの感染症を併発したり、術後再発予防の化学療法が開始できなくなったりする可能性が増えてきます。化学療法が開始できても、低栄養の状態が続くと大事な治療を継続できなくなることもあります。

当院食道胃外科では、ご高齢の患者さんや術後栄養障害の可能性が高いと判断される場合には、栄養状態を改善することを目的に腸ろうを採用することがあります。腸ろうとは、腸に直径3mm程度の細いチューブを入れ、そのチューブに直接栄養剤を入れる経腸栄養法の1つで、胃手術の際に作ります。点滴の栄養よりも腸に直接栄養を届ける経腸栄養のほうがより確実で感染のリスクも少ないため、メリットの多い治療と考えています。

がんの治療において栄養は非常に重要であり、それは胃がんも例外ではありません。たとえば、腸ろうにより確実に栄養をとることができれば、術後の体重減少を防ぐことができ、高齢者に多い肺炎などの合併症のリスクを軽減して、術後の補助化学療法の速やかな導入と副作用の軽減に寄与することが予想されます。

食事が十分に摂取できるようになれば、外来で腸ろうのチューブを抜去し普段と変わらない生活が可能です。ただし、腸ろうは強制ではありませんので、術後栄養障害のリスクが高いと判断される場合でも、患者さんの希望やライフスタイルに合わせて作らないこともあります。

胃がんをより安全に確実に治療するために

国立国際医療研究センター病院では多職種介入プログラムを実施

当院では、胃がん手術患者に対する多職種による周術期管理チームを結成して術後合併症の減少を目指した取り組みを行っています。多職種というのは、医師・歯科医師・看護師・栄養士・理学療法士といったさまざまな分野における専門職のことです。

たとえば、術後の肺炎リスクを抑えるため当院では術前より歯科医の診察を受けていただき、必要な場合は早期に歯科治療を行っています。

また、高齢者で筋力が落ちており、脳梗塞(のうこうそく)後で手足が十分に動かせない場合では特に術前術後のリハビリテーションが重要です。理学療法士の指導のもと積極的に体を動かしていただくことになります。食事の飲み込みが難しい場合は、ST（Speech-Language-Hearing Therapist：言語聴覚士）の指導のもと、嚥下(えんげ)のリハビリも行っています。

術前に栄養状態が芳しくない場合は、術前より栄養療法を行い、術後は管理栄養士による栄養指導・食事指導を受けていただきます。退院後も食事摂取が思わしくない場合は、継続して指導を受けていただきます。栄養状態の改善に早く取りかかることで早い段階での化学療法の開始が可能となり、ひいては患者さんの再発リスクの低下に貢献していると考えています。

以上のような取り組みを行い、がんだけでなく全身の治療を行っています。併存疾患が多く、筋力低下も目立ってくる高齢の方では、特に重要なことだと思います。

今後は胃がんの術前化学療法も重要

術前化学療法は負担の少ない手術につながる

術後の予後をよりよくするためには、いかに身体に負担の少ない手術を実施することができるかが非常に重要になります。そこで大きな効果が期待できるものに、術前化学療法があると考えています。

術前化学療法によってがんを小さくし、いかに体に負担の少ない侵襲(しんしゅう)の小さな手術を実現できるかが重要になるでしょう。

術前化学療法は患者さんの予後の改善につながる

術前の化学療法により腫瘍を小さくすることやダウンステージングができれば、大腸や膵臓などほかの臓器の合併切除を行うことも少なくなります。臓器の合併切除は、術後の合併症の確率が高くなり患者さんの予後の悪化につながる可能性もあります。

また、切除することが難しいほどがんが進行している患者さんであっても、がんを取り切ることが可能になるかもしれません。今後、胃がん治療において術前化学療法の役割がより大きくなり、標準治療の1つになると考えています。

どんな患者さんであっても諦めない治療を目指す

当院の食道胃外科チームは、ガイドラインに忠実に基づき、臨床効果が立証されている標準治療を実施しています。

昔は、胃がんは切除できなければ不治の病とされてきた時代もありましたが、近年は変わってきています。初診時にはステージⅣと診断されても、化学療法で腫瘍が縮小し、手術で完全切除ができるケースも珍しくなくなってきています。それほど胃がんにおける化学療法は進歩していると考えています。

国立国際医療研究センター病院は、さまざまな分野での専門職がそろっている病院ゆえに、ご高齢で重度の合併症を併発しているような患者さんも積極的に受け入れています。一般的に高齢やほかの病気を抱えているため手術をはじめとしたがん治療の適応外とされる患者さんでも、できる限り対応させていただいておりますので、ぜひご相談ください。