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脊髄小脳変性症とは?遺伝性・非遺伝性の2種に大別される神経変性疾患

  • #遺伝性脊髄小脳変性症
  • #脊髄小脳変性症
  • インタビュー
  • 公開日:2016/11/09
  • 更新日:2016/11/09
脊髄小脳変性症とは?遺伝性・非遺伝性の2種に大別される神経変性疾患

脊髄小脳変性症(せきずいしょうのうへんせいしょう)とは、主に小脳や脊髄の神経細胞が障害されることで様々な症状を引き起こす疾患の総称です。木藤亜也さんのノンフィクションエピソード「1リットルの涙」が大反響を呼んだ影響で、脊髄小脳変性症は世間に認知されつつあります。しかし、脊髄小脳変性症は1つの疾患の名称ではなく、多くの病型が含まれ、症状も経過も様々です。今回は脊髄小脳変性症の原因から症状、治療に至るまで、国立精神・神経医療研究センター理事長の水澤英洋先生にお話しいただきます。

脊髄小脳変性症とは

運動失調症状を中心にした神経変性疾患の総称

脊髄小脳変性症(せきずいしょうのうへんせいしょう)とは、主に小脳の神経細胞が変性して現れる症状(運動失調やふらつき)を中心とした神経変性疾患の総称です。

運動失調のみのタイプから、自律神経症状などが現れるタイプまで数多く含まれています。変性では炎症や血流不全など明瞭な原因なくして神経細胞が徐々に障害されていき、最終的には神経細胞がなくなって脳が委縮します。

脳の構造と小脳の位置

神経変性疾患とは

アルツハイマー病やパーキンソン病も神経細胞が徐々に障害される変性疾患に分類される

脳の神経細胞が障害を受ける疾患としてはアルツハイマー病が有名でしょう。

アルツハイマー病の場合は、海馬など記憶をつかさどる部分を主に、大脳皮質全体が障害されます。その他、筋肉の神経細胞が変性すると筋ジストロフィーを発症し、脊髄の運動ニューロンが障害されると筋萎縮症側索硬化症(ALS)を発症します。また、中脳にある黒質(こくしつ)という部分が侵されると、パーキンソン病を呈します。

どのような人が脊髄小脳変性症を発症するのか

はっきりとした原因は不明です。

ただ、約30%の患者さんは脊髄小脳変性症を来す遺伝子変異を持っています。また、発症しやすさを増加させるような遺伝子のタイプもあると考えられています。この場合は、このような遺伝子が複数影響しあい、脊髄小脳変性症を引き起こすと考えられます。

遺伝子以外の要因としては、環境因子の相互作用も発症に関与するといわれます。ただし、ひとつのファクターで発症することはありません。

具体的にはよくわかっていませんが、肺がん(小細胞がん)やお酒、抗てんかん薬、自己免疫性疾患による小脳炎、感染など、それ自体で小脳の病気を引き起こしうるものは悪い影響を与える可能性があると考えられています。

脊髄小脳変性症の分類―遺伝性と非遺伝性(孤発性)

脊髄小脳変性症
脊髄小脳変性症の病型分類

脊髄小脳変性症に含まれる疾患は数十もあると考えられており、主な疾患名だけでも常染色体優性遺伝性脊髄小脳変性症が30種類、常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症も同じくらいあります。

また、非遺伝性(孤発性)脊髄小脳変性症は、大きく2種類にわかれます。

通常の神経変性疾患の場合、遺伝が原因である比率は約10%以下です。これに対して、脊髄小脳変性症は遺伝性である割合が約30%と、他に比べて非常に高くなっています。

●常染色体優性遺伝性脊髄小脳変性症の分類

優性遺伝性脊髄小脳変性症は、原因となる遺伝子座や遺伝子がみつかった順に1型・2型・3型というように名付けられています。日本においては下記4種類のタイプが圧倒的に多く、患者さんの8割を占めます。

  • 3型 (マシャド・ジョセフ病やジョセフ病とも呼ばれる)
  • 6型
  • 31型
  • 赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA:幼児期に発症すると重症で発達障害やミオクローヌスてんかんを合併する。大人の場合はより軽症で、認知障害を伴う)

●常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症の分類

常染色体劣性遺伝性の脊髄小脳変性症は、日本人では数%しか発症しません。一方、欧米では、常染色体劣性遺伝性のフリードライヒ失調症が最も多いです。フリードライヒ失調症の患者さんは、日本人にはいません。

常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症は、小児期発症で、眼球失行やビタミンEの欠乏など特有の症状や検査所見を伴うことが特徴です。

●孤発性(非遺伝型)脊髄小脳変性症の分類

孤発性脊髄小脳変性症の大部分は、多系統萎縮症(MSA)に分類されます。

多系統萎縮症は、もともと別の疾患としてとらえられていたオリーブ橋小脳萎縮症・線条体黒質変性症・シャイ・ドレーガー症候群が、単一疾患の症状の現れ方の違いであることが判明して確定した病名です。3つの病型ともに、同じような病理像を示しています。

多系統萎縮症以外の孤発性脊髄小脳変性症は、皮質性小脳萎縮症(CCA)に分類されます。皮質性小脳萎縮症(CCA)には多数の病気が含まれており、個々の病気を明確化するだけの特徴がありません。これらは運動失調以外の症状がみられないことから、純粋小脳失調型と呼ばれます。

純粋小脳失調型(CCA)に比べて、多系統萎縮症(MSA)の場合は多様な症状が現れます。

顕著な症状としては、小脳性運動失調、パーキンソニズム、排尿障害や起立性低血圧などの自律神経症状がみられますが、その他にもジストニアなどの不随運動、脚の突っ張りなど錐体路徴候(すいたいろちょうこう)なども伴うのが特徴です。また、初期には小脳失調症状やパーキンソニズムのみが続くこともあるので注意が必要です。

●「1リットルの涙」の主人公、木藤亜也さんの病型は? 

脊髄小脳変性症の少女を主人公に描いた「1リットルの涙」は、小説や映画、ドラマなど様々なメディアで取り上げられています。

若くして脊髄小脳変性症に罹患した木藤亜也さんの場合、病型は歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)であっただろうと推測されます。歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)は、常染色体優性遺伝性脊髄小脳変性症としては珍しく小児期に発症することがあるタイプで、重症化しやすいのが特徴です。

●常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症は小児期に発症しやすい

一方、常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症は小児期に発症するケースが多いといわれています。これは遺伝子の変異の影響の仕方が関与していると考えられます。

つまり、劣性遺伝では、二つある遺伝子が両方とも異常遺伝子でなければ発症しません。一方、優性遺伝の場合は片方の遺伝子が異常であれば、もう片方は正常であっても発症します。

すなわち、劣性遺伝の場合は最初から正常な遺伝子がないため、早くから(多くは小児期に)発症すると考えられます。

●脊髄小脳変性症における遺伝子変異の特徴とは?

脊髄小脳失調症3型、6型、歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)では特に遺伝子によくみられる「繰り返し配列(リピート)」が異常に伸長するという変異が特徴です。

例えば、3、6、DRPLAではCAG(グルタミンというアミノ酸をつくる塩基配列)の配列が通常よりも長く伸びています。配列が長ければ長いほど、重症度も高く発症年齢は若くなります。

この配列は受精時に伸びる特徴があるため、子どものほうが親御さんよりも重症度が高くなり、また親御さんよりも先に脊髄小脳変性症を発症することがあります。

脊髄小脳失調症31型の場合は、RNA(リボ核酸のこと。DNAを鋳型として合成され、タンパクの調整を担う)に相当する5塩基リピートに異常な延長と挿入がみられます。

このように、上記に挙げた3つの病型は、すべて「リピート」によって起こる遺伝子異常といえます。

脊髄小脳変性症の症状は?

歩行障害や構音障害、自律神経症状など

脊髄小脳変性症は小脳を中心とした細胞が死滅する病気であるため、その症状は、細胞が障害される場所および障害の程度で決定します。

多系統障害(MSA)の多くは小脳性の歩行障害から始まり、その後構音(ろれつがまわらない)や手の障害(震える、字が書けない)が加わり、進行していきます。

その他、パーキンソニズム、立ちくらみやめまい、自律神経症状、誤嚥などの症状が加わり、数年かけて悪化していくとされます。孤発性脊髄小脳変性症でも、パーキンソン病のような症状をあらわしたり、消化器症状が現れたりすることもありますが、純粋小脳失調型(CCA)の場合は、運動失調のみがみられます。

脊髄小脳変性症の遺伝子検査について

最終的に遺伝性脊髄小脳変性症かどうかを見分けるためには、遺伝子検査が必要です。

遺伝子検査に関しては、精神的なケア(カウンセリング)の問題も関わります。ご自身の遺伝子を調べて、万が一陽性であれば、次の世代からは遺伝する可能性があります。ご家族に脊髄小脳変性症の病歴がなくても、子どもの世代から突然遺伝子が変異するのは珍しいことではありません。

こうなると、陽性と診断された患者さんは、将来子どもを産むかどうか選択するときに困ってしまいます。

そのため医師やカウンセラーが遺伝相談を行ったり、詳細を説明しよく理解していただいたうえで挙児を選択するという形になります。

脊髄小脳変性症の予後(経過)は病型によって様々

純粋小脳失調型の場合、しっかりと体を動かすことを意識して適切な治療を行えば、長く健康に過ごすことができます。

一方、多系統萎縮症の場合はさまざまな障害が現れるため、起き上がっていることが困難になり予後が悪くなる可能性もあります。

たとえば自律神経障害も多系統障害の一つであり、これによって起立性低血圧を起こすことがあります。立っていられないのはもちろん、座位(座っている状態)でも失神する危険性があると、寝たきりになってしまうこともあります。

このため、多系統萎縮(MSA)型の脊髄小脳変性症の患者さんは、誤嚥性肺炎などを発症することが多いといわれています。

脊髄小脳変性症におけるリハビリ治療―あらゆる薬物治療よりも効果がある

薬物で脊髄小脳変性症の症状を治療するには限界があるため、並行してリハビリテーションを行うことが非常に重要です。

実際に、リハビリテーションを継続している方としていない方では、継続している方のほうが運動失調の程度が軽減されることが知られています。

また、筋力をつけることも重要なポイントといえます。これは筋力トレーニングで賄えますから、リハビリテーションの中でも比較的単純な治療といえます。

筋肉があれば、寝たきりになる可能性が減少します。手に筋肉があれば、ふらついたとき物につかまることができ、転倒のリスクが減少します。また、足に一定の筋量が保たれれば体の安定性が高まります。その他、筋肉は骨格を支える役割も持ち、萎縮すると脱臼などの合併症を生じやすいことが知られています。脊髄小脳変性症の患者さんは、筋肉量をなるべく保つようにしましょう。

筋力トレーニングといってもスポーツ選手のようなメニューをこなす必要はありません。しかし、一度は専門家のいる施設にてリハビリテーションの仕方を教えてもらって身につけ、それを継続することが大事です。

リハビリテーションは非常に有効な治療であることを覚えておくとよいでしょう。

脊髄小脳変性症の治療に伴う病院のフォロー―医師が責任をもってサポートする

脊髄小脳変性症に対する根治治療はみつかっていません。

患者さんとのコミュニケーションは簡単ではありませんが、医師が責任を持ってフォローする覚悟が必要だと考えています。

また、前述したリハビリテーションの支援も行います。

リハビリテーションのメニューは自宅でも行えるものを指導しており、基本的には家で実施していただきます。ただ、自分一人でリハビリテーションを続けるのも難しいでしょうから、1年に1度程度のペースで入院していただき、患者さんがきちんとリハビリを行えているか確認します。国立精神・神経医療研究センターで指導することもあれば、地元の医療機関にお願いすることもあります。

脊髄小脳変性症のガイドライン制定に向けて

脊髄小脳変性症のガイドライン制定に向けて

実は、2016年現在、脊髄小脳変性症のガイドラインは制定されておらず、日本神経学会と厚生労働省の研究班による合同委員会にて作成している最中です。海外のガイドラインは既に存在するものの、日本のガイドラインは存在しませんでした。

今年度末には完成する予定であり、今後、神経内科の医師にはもちろん、患者さんの方々による「全国SCD・MSA友の会」にもご協力いただき、パブリックコメントをいただきたいと思っています。

友の会ではリハビリに関するテキストも出版しています。

※リハビリテーションに関しては、水澤先生がご解説されている「患者さんとご家族のためのSCD・MSA Webセミナー」も参照してみてください。

リハビリテーションを含めた診療ガイドラインの制定は、脊髄小脳変性症の患者さんのためになると確信しています。今後、脊髄小脳変性症に対してはリハビリテーションを含めた様々な治療を行い、より生活の質(QOL)が高い時期を長くして、患者さんが楽しんで生活出来るための工夫をしていくことが大事です。

 

水澤 英洋

水澤 英洋先生

国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 理事長

神経内科が専門の医師であり、脳、脊髄、末梢神経、筋肉、自律神経など広汎な神経系を冒す多数の疾患について診療・教育・研究を進め多くの成果を上げている。また、日本神経感染症学会理事長、2010〜2014年日本神経学会代表理事、2013年第54回日本神経学会学術大長、2014年日本神経病理学会学術研究会長、2016年PRION 2016 RTOKYO会長、2017年第23回世界神経学会議大会長を務めるなど国内外の学会にも大きく貢献している。

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