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大動脈弁狭窄症に対する検査、治療の方針と選択肢について

大動脈弁狭窄症に対する検査、治療の方針と選択肢について
八戸 大輔 先生

医療法人 札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 部長/ストラクチャーセンター長

八戸 大輔 先生

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心臓には4つの部屋があり、それらを隔てる“弁”が血液の逆流を防いでいます。心臓の弁の1つである大動脈弁が硬くなり、血液がうまく送り出せなくなる病気を“大動脈弁狭窄症”といいます。大動脈弁狭窄症を疑うときにはどのような検査を行い、治療方針を決定するのでしょうか。八戸 大輔(はちのへ だいすけ)先生(札幌心臓血管クリニック循環器内科 科長・ストラクチャーセンター長)にご解説いただきました。

基本的には、まず胸の音を聴き、心雑音の有無や特徴を調べます。胸の音というのは病気によって特徴があり、大動脈弁狭窄症の場合は、狭くなった大動脈弁を通り抜ける際に生じる血流のジェット(乱流)が特有の心雑音として現れます。次に心エコー(超音波)検査を行うことで大動脈弁狭窄症の有無と重症度、心臓の状態を調べます。心エコー検査では、基本的には胸の上から超音波端子を当てる“経胸壁心エコー検査”を行います。さらに詳しく重症度を調べる必要がある場合に限り、胃カメラのような細い管(プローブ)を喉から食道まで挿入する“経食道心エコー検査”を行うこともあります。

心エコー検査で大動脈弁狭窄症であることが分かったら、次に胸部CT検査によって解剖学的な評価、つまり心臓や大動脈弁がどのような状態にあるのかを調べます。

以上が検査の大まかな流れです。大動脈弁狭窄症の治療に際しては、これらの検査の結果と、患者さんの全身状態や年齢などの要素を考慮したうえで、適切と思われる治療法について慎重に検討しています。

大動脈弁狭窄症の心エコー検査画像
大動脈弁狭窄症の心エコー検査画像

大動脈弁狭窄症に対するスタンダードな治療は“外科的治療(手術)”です。したがって、患者さんの年齢や全身状態などを考慮し、適応となる場合には手術を行います。手術が適応となるのは、重症の大動脈弁狭窄症で、かつ症状が出ているものです(ただし手術が禁忌である場合、予測される生命予後が1年未満の場合を除く)。

大動脈弁狭窄症の手術に関して、従来は胸骨正中切開(胸の真ん中を20〜25cm切る)が行われていましたが、現在では内視鏡を活用し、できるだけ小さな切開で行う手術が行われるようになりました。このように、できるだけ身体的な負担の少ない方法で行う心臓の手術を“MICS(ミックス):低侵襲(しんしゅう)心臓手術”といいます。当院 心臓血管外科の橋本 誠(はしもと まこと)先生はこのMICSを得意としており、私も安心して患者さんを任せることができます。

手術が必要な状態でも、患者さんの年齢や全身状態によって手術のリスクが高いと判断した症例では、手術を行えないことがあります。そのような場合、カテーテルを用いて行うTAVI(タビ)という治療を検討します。TAVIは胸を開く必要がなく、身体的な負担が少ない治療法です。近年、デバイスの改良などにより適応の範囲が広がっており、大動脈弁狭窄症の治療における存在感を増しています。

TAVIについての詳細は、次のページでご説明します。

手術かTAVIのどちらを選択するかという点について、診療ガイドライン上明確な年齢の基準は設けられていませんが、目安として、75歳未満は手術、80歳以上はTAVIと示されています。当院ではその目安に準じて、80歳未満かつ手術リスクが高くないと判断した場合には基本的に手術を行い、80歳以上で解剖学的にTAVIを実施可能と判断した場合にTAVIを選択しています。

札幌心臓血管クリニックのカテーテル室
札幌心臓血管クリニックのカテーテル室

大動脈弁狭窄症の手術では、壊れた弁を切除して新しい弁に置き換える“弁置換術(べんちかんじゅつ)”が行われます。このときに使う弁には、人工材料でできた機械弁や、ウシの心膜やブタの心臓弁を利用した生体弁などの種類があります。生体弁は手術してから一定の時間が経つと劣化してしまいます。10~20年ほどの耐久性だといわれています。そのため、手術で弁を置き換えたとしても、将来的には置換した弁が劣化し、その弁を再度治療する必要が生じる可能性があるのです。このように劣化した生体弁の中にTAVIで新たに弁を挿入する方法を“バルブ・イン・バルブ”といいます。

大動脈弁狭窄症の手術では、将来的にバルブ・イン・バルブを行う可能性を考慮して弁を留置することが重要です。ポイントは2つあります。1つ目は、将来的に内側にTAVI弁を挿入する可能性があるため、手術ではできるだけ大きな弁を留置すること。2つ目は、TAVI弁を挿入した際に冠動脈の入口部分が閉塞(へいそく)しないように弁を留置することです。

軽症、中等症と診断された場合、基本的には薬による治療を行います。また、重症と診断された方でも、検査の結果症状がない場合には手術の適応とならず、薬による治療を行いながら経過観察となることがあります。そのような場合には、定期的に通院していただき、症状の有無をしっかりと確認することが重要です。なぜなら、大動脈弁狭窄症は一度症状が出ると非常に予後が悪く、すぐに治療を検討する必要があるからです。実際、平均余命に関しては、心不全症状が出てから約2年、失神してから約3年、狭心症(胸が圧迫されるような痛みの発作)が出てから約5年といわれています。

写真:PIXTA
写真:PIXTA

当院では毎朝、外科(心臓血管外科)と内科(循環器内科)のスタッフが集まり、大動脈弁狭窄症を含む心臓弁膜症の症例について、情報共有と治療方針の検討を行っています。全ての症例に対して外科・内科両方の視点を通し、互いに協力することで、より適切な治療法を選択できるようにするためです。また、エコーを専門とする医師(超音波診断医)が在籍し、診断・治療方針の決定に際して中立的な立場からの客観的な意見をもらうようにしています。

このような環境を整えることで、心臓病の診療において外科・内科どちらかの視点に偏ることなく、患者さんの年齢や全身状態、社会的な背景、退院後の生活などを考慮し、適切な治療を選択できるよう努めています。

大動脈弁狭窄症は無症状で進行することがありますが、症状が出てからの予後は悪く、突然死を起こすリスクもあるため注意が必要です。大動脈弁狭窄症と診断された方にお伝えしたいのは、もし現時点で症状が出ていなくても、主治医から指定された頻度できちんと定期的な検査を受けていただきたいということです。これは、症状の発現に早く気付き、治療のタイミングを逃さないためにとても重要なことです。

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