心臓弁膜症治療の現在とこれから――内科・外科の技術と知識を結集した包括的治療の必要性

心臓には血液の逆流を防ぐ弁が4つあります。これらがうまく開かなくなったり、逆に閉じなくなったりしてしまう病気の総称を心臓弁膜症といいます。近年では技術革新によりTAVI^*やMICS^**、MitraClip^***などの治療法が登場し、より患者さんに負担をかけないよう配慮した治療ができるようになってきています。今回は進化していく治療法と注意点、今後の展望について、札幌心臓血管クリニック循環器内科 部長／ストラクチャーセンター長の八戸 大輔(はちのへ だいすけ)先生と同院心臓血管外科 低侵襲(ていしんしゅう)心臓手術センター長 橋本 誠(はしもと まこと)先生にお話を伺いました。

^*TAVI：経カテーテル大動脈弁留置術。カテーテルを用いて大動脈弁を人工弁と置き換える治療。

^**MICS：低侵襲心臓手術。内視鏡などを用い、できるだけ小さな傷で行う心臓手術。

^***MitraClip：経皮的僧帽弁接合不全修復術。カテーテルを使用し僧帽弁にクリップをかけることで僧帽弁の逆流を減らす治療。

“Comprehensive Heart Center”――弁膜症の包括的な治療

橋本先生：近年の技術革新でTAVIやMICS、MitraClipなどの治療法が続々と開発され、弁膜症治療の在り方は変わりつつあります。そうした背景から、これまでのように循環器内科と心臓血管外科がそれぞれに治療を行うのではなく、技術と知識を結集し、お互いに尊重し合う1つのチームとして患者さんごとに適切な治療を選択することが重要です。これを可能とする病院は“Comprehensive Heart Center“や“包括的弁膜症治療センター”と呼ばれ、私たち札幌心臓血管クリニックの目指す姿でもあります。

当院でもこれまで、循環器内科と心臓血管外科それぞれがTAVIやMICSなどの技術を追求していくなかで経験を積み、チームとしてのバランスという面で“成熟期”に入ったのではないかと思っています。とはいえ治療技術については伸ばす余地がまだあると考えており、よりよい治療を行うための体制としてComprehensive Heart Centerを目指して循環器内科と心臓血管外科で協力していきたいと考えています。

札幌心臓血管クリニックにおける弁膜症治療

診察から治療決定までの流れ――早期社会復帰を重視した選択

八戸先生：受診された患者さんは最初に循環器内科で診察となります。そこでいくつかの検査を行い診断がつくと、循環器内科・心臓血管外科の合同カンファレンスを経て最終的な治療方針を決定していくこととなります。中でもカテーテル治療と手術のどちらも適応となり得る患者さんの場合は、とくに注意して方針を決める必要があります。

治療中や直後の合併症といった短期的なリスクはもちろん、長期的な視点も重要です。治療直後だけをみればカテーテル治療がよい場合でも、将来的なことを考えると外科的な治療がより適しているといった患者さんがいらっしゃるため、合同カンファレンスでは、「もう1回治療が必要になったらどうするか」といった議論も重要です。日本人の寿命が延びてきていることもあり、無事治療が終わった後でも2回目、3回目の治療が必要となることが珍しくありません。まず短期的にしっかりと治すのは当然ですが、そのうえで患者さんの生活環境や年齢、今後どう生きていきたいかという要素を考慮して治療方針を決定するようにしています。

橋本先生：八戸先生のお話に加えるとすれば、患者さんの早期の社会復帰というところを治療選択の段階から意識しています。たとえば高齢の方の大動脈弁狭窄症(だいどうみゃくべんきょうさくしょう)に対する治療であれば、侵襲性を低くするという意味ではTAVIが適しています。手術をするにしてもできるだけ低侵襲な方法で、またできるだけ合併症を少なくすることを信念として治療を選択し、技術を磨くようにしています。

具体的な事例

八戸先生：大動脈弁狭窄症と三尖弁閉鎖不全症(さんせんべんへいさふぜんしょう)を合併し、両方に治療が必要な患者さんに対して、TAVIとMICSを組み合わせて行ったことがあります。仮に2つの弁をどちらも外科手術で一度に治療しようとした場合、胸骨を切開する必要があるためどうしても傷が大きくなり、患者さんの体への負担も増してしまいます。治療そのものに問題はなくとも、治療によって体力が落ちることは避けられません。そこで、大動脈弁狭窄症には内科でTAVIを行い、その後に三尖弁閉鎖不全症に対しては外科でMICSを行うことで、できるだけ患者さんの体力を落とすことなく治療できたケースもありました。

橋本先生：まさに循環器内科と心臓血管外科が1つのチームとして、患者さんの体に負担が少ない治療を突き詰めた、当院らしいケースだと思います。

これからの弁膜症治療――課題と展望

八戸先生：弁膜症に対するカテーテル治療の基本は、“手術で行う内容をいかにカテーテルで実現するか”です。それこそが1つの目標であり、TAVIの登場でようやく外科的大動脈弁置換術に近い成果が得られるようになってきました。MitraClipに関しても同様です。今後は、僧帽弁閉鎖不全症に対するカテーテル治療でさらなる手法が確立されたり、三尖弁閉鎖不全症などの今は適応が難しい病気に対してもクリップ治療が可能になったりと、カテーテル治療で手術に近い治療を行うことができるように研究が進んでいくだろうと思っています。

橋本先生：弁膜症の外科手術に関してはMICSやロボット治療が普及しつつありますが、現在のところMICSを行ううえで必須の資格は存在しないため、慣れていない術者でも手術を行える状態です。そのため治療の安全性の担保、つまり術者の技術確立が今後の課題となります。また、低侵襲治療がこれからのスタンダードになっていくなかで、循環器内科と心臓血管外科の治療を組み合わせたハイブリッドな考え方が必要となるでしょう。その実現のためにもお互いを尊重し合えるComprehensive Heart Centerという形を目指していきたいと考えます。

治療について悩んでいる弁膜症の患者さんへ

八戸先生からのメッセージ――個々の状態に応じた治療で患者さんと向き合う

当院では内服薬やカテーテル、外科的治療など、それぞれの治療法のよい面と悪い面を理解し、患者さんと向き合い、一人ひとりに適した治療を行う体制が整っています。どれか1つに偏ることなく、包括的な治療を提供していきたいと考えています。

橋本先生からのメッセージ――前向きな心で充実した生活を

弁膜症の治療では内科も外科も1つのチームとして、同じ方向を向いて治療にあたることが重要です。心臓は一度、手術やカテーテル治療をしてしまうと治療前の状態に戻す

ことはできないため、内科と外科のバランスの取れた、包括的に心臓を診られる病院に相談してもらいたいと思います。

また治療が終わった後は、もう「自分は心臓病だ」と思わないように意識してくださいね。せっかく治療した心臓なので、その心臓とともに、元気で充実した生活を送っていただきたいと思います。