膀胱がんの検査と治療選択肢――手術を中心に解説

膀胱がんの治療選択肢は、膀胱壁の筋層までがんが浸潤しているか否かで異なります。もし、がんが筋層まで達しているいわゆる筋層浸潤がんであれば、膀胱全摘出術と尿路変向術という2つの手術を同時に行うのが標準的な治療です。ただし、患者さんの年齢や体力、ご本人やご家族の意思などを尊重して治療方針を決めることが重要になります。

今回は、大阪市立十三市民病院 泌尿器科部長の安達 高久(あだち たかひさ)先生に膀胱がんに対する手術を中心に治療についてお話を伺いました。

膀胱がんの検査、診断

まずはCT検査や超音波検査などの画像診断を行います。加えて、尿検査の一種である尿細胞診なども行い、これらで膀胱がんが疑われた場合には、膀胱鏡検査（内視鏡検査）にて最終診断を行います。膀胱がんであると診断された場合、さらにMRI検査を行い、がんが広がっている範囲（深達度など）を確認します。

膀胱鏡検査はゼリー状の粘膜麻酔薬を尿道に入れた後、膀胱鏡を用いて膀胱内を観察する検査です。尿道からカメラを入れるため、“痛い”というイメージをお持ちの方もいるかもしれません。しかし、柔らかくて細いカメラを使用しているので、痛みはほとんど感じないと思われます。時間も5～10分程度で終わりますので、膀胱がんを疑う何らかの症状がある、尿検査で異常を指摘されたという方は、ためらわずに検査を受けましょう。

膀胱がんの治療選択肢

膀胱がんは、がんの深達度によって治療選択肢は異なります。膀胱がんのステージ分類のうち、T1（がんが膀胱壁の筋層に及んでいないもの）までを非筋層浸潤がんと呼び、経尿道的(けいにょうどうてき)膀胱腫瘍(ぼうこうしゅよう)切除術(せつじょじゅつ)（Trans urethral resection of bladder tumor：以下TUR-Bt）の適応となります。一方、筋層まで達しているものを筋層浸潤がんと呼び、膀胱全摘出術および尿路変向術が治療選択肢になります。

経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）

非筋層浸潤がんに対しては、内視鏡とループ状の電気メスを用いて腫瘍を切除するTUR-Btが主に行われます。TUR-Btの後に、再発予防のための抗がん剤の膀胱内注入療法、上皮内がん（ステージ分類：Tis）に対するBCG（ウシ型弱毒結核菌）膀胱内注入療法などを行う場合もあります。また高リスクの非筋層浸潤がんでは、2回目のTUR-Btによる残存腫瘍の切除、深達度の再評価を行うこともあります。

TUR-Btの詳細については、「非筋層浸潤膀胱がんに対するTUR-Bt（経尿道的膀胱腫瘍切除術）、膀胱内注入療法」をご覧ください。

膀胱全摘出術

筋層浸潤がんに対しては、原則として膀胱全摘出術が主な治療となります。方法としては開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボット支援手術がありますが、近年はより低侵襲（患者さんの負担が少ない）であるロボット支援手術が主流になりつつあります。また、術前術後に化学療法（抗がん剤治療）を追加する場合があります。なお、膀胱全摘出術が適応となるのは、基本的にはがんが膀胱内にとどまっているか、あるいは少し膀胱を超えて広がりがあっても手術的に全てを取り除ける可能性がある場合（おおむねT3以下）に限られます。

また、がんの進行が膀胱周囲に及び（T4）膀胱全摘出術が手技的に困難な場合や、高齢の方や合併症のため膀胱全摘出術のリスクが非常に高い場合、多くの転移を有し予後を考慮して手術の適応ではないと判断する場合などは、膀胱全摘出術は行わず化学療法や放射線治療などで治療を行います。また転移のある場合や、再発が生じた際は主に化学療法が治療の中心となり、近年は免疫療法（免疫チェックポイント阻害剤）も選択可能になってきており、多くの治療法が行われています。

尿路変向術

膀胱全摘出手術を受ける場合は、同時に尿の出口を確保するため何らかの尿路変向術が必要となります。主な術式には、腹部に尿の出口（ストーマ）を作って集尿袋を装着し、尿をためる“尿管皮膚ろう造設術”や“回腸導管造設術”、腸管を用いて代用膀胱を作り尿道からの排尿を可能にする“自然排尿型代用膀胱造設術”などがあります。それぞれに長所と短所があるため、年齢・体力・術後の生活習慣・予後などを考慮し、患者さん自身に理解、納得していただいたうえで治療方針を決定しています。

尿路変向術は膀胱全摘出術に引き続いて同時に行います。近年、技術の向上などにより以前と比べれば改善はされているものの、膀胱全摘出術＋尿路変向術は多くの侵襲的操作を伴い、手術時間も長く（6～10時間以上：条件によりさまざま）体の負担が大きい手術です。また、骨盤内は血管が深く、なおかつ入り組んでいるため出血した場合のコントロールが難しく、まれに大きな出血に至るケースもあります。加えて、尿路変向術で腸管を用いる場合には、術後に腸管麻痺や感染症、吻合不全に伴う腹膜炎などの大きな合併症が起こる場合もあります。

そのほかにもさまざまな合併症の可能性があり、侵襲やリスクが高い手術であるため、患者さんの条件をよく検討して手術適応を考えなければなりません。

尿路変向術の種類と選択のポイント

尿路変向術の代表的な術式である、尿管皮膚ろう造設術、回腸導管造設術、自然排尿型代用膀胱造設術について、それぞれの特徴を中心にご説明します。

尿管皮膚ろう造設術

尿管を直接お腹の皮膚より出して固定し、そこから尿を排出する方法です。左右の尿管をまとめてストーマを1か所にする場合と、左右それぞれに作る場合があります。特にストーマを右側1か所に集めることができれば、術後の生活が便利なのですが、体格のよい方や肥満の方は左側の尿管の長さが足りず、届かないことがあり、このような場合には左右両側にストーマを作ることになります。いずれの場合もストーマに集尿袋を装着して尿をため、一定量になったら捨てる必要があります。

尿管皮膚ろう造設術は、腸管を直接操作することがないので手術そのものによる体への負担が少ない点が大きなメリットです。そのため、高齢の方や合併症によりリスクの高い方などに検討される術式といえます。一方、デメリットとしては、術後にストーマ周囲の腹壁の組織が尿管を圧迫したり、ストーマが狭くなったりして尿の流れが滞ってしまうと、腎臓が腫れたり腎盂腎炎(じんうじんえん)を起こしたりする場合があります。このような場合には、スムーズな尿の排出を促すため、尿管ステントや腎盂バルンカテーテルを留置する処置を行わなければならない場合があります。

回腸導管造設術

小腸の一部（回腸）を20cmほど遊離した（切り離した）ものを導管として利用し、これに左右の尿管をつなぎ、この導管を経由して体外に尿を排出する方法です。導管の片方の口は閉じ、もう片方の口を皮膚に固定してストーマを作り、集尿袋を装着して尿をためて、一定量に達したら捨てるようにします。

尿管皮膚ろう造設術と比較すると腸管を利用するため手術そのものの負担は大きくなりますが、ストーマが1か所で済むとともに、尿の排出口を大きくとれるためスムーズに尿が排出される点が回腸導管のメリットです。そのため腎臓のはたらきが維持され、腎盂腎炎も起こりにくいので、尿路変向術の中でもっとも標準的な術式とされています。

ただし、腸管を遊離して残りを再吻合する手術であるため、時に腸閉塞(ちょうへいそく)、吻合不全、腹膜炎といった腸管に伴う合併症をきたす場合があります。

自然排尿型代用膀胱造設術

小腸（回腸）を約60cm程度遊離し、これを開いた状態にして縫い合わせ、尿をためる袋（代用膀胱）を作る手術です。代用膀胱の上部に尿管を、底部に残された尿道をつなぐため、尿道から排尿することができます。つまり、お腹にストーマを作る必要がないので、膀胱摘出前に近い状態で排尿をすることができ、術後のQOL（Quality Of Life：生活の質）が高い術式といえるでしょう。

一方で、やはり腸の切除や吻合操作に伴う腸閉塞や腹膜炎、吻合不全や感染症といった合併症リスクを伴います。また、あくまでも代用の膀胱であり、本来の膀胱とまったく同じ機能を担えるわけではありません。特に夜間は腸の蠕動運動(ぜんどううんどう)（腸に食べ物が届いたときなどに起こる筋肉の収縮運動）により尿が漏れることもあります。

また、回腸導管造設術と比べて腸管を大きく遊離する手術ですので、より体への負担も大きくなります。そのため、比較的年齢が若く、体力のある患者さんに対して行われることが多いのが現状です。また、尿道を取り除かず温存するため、尿道へのがんの再発リスクが高い場合には自然排尿型の本術式が選択できない場合もあります。

尿路変向術後の排尿指導とリハビリテーション

尿管皮膚ろう造設術、回腸導管造設術を受けた方

尿管皮膚ろう造設術、回腸導管造設術を受けた方には、ストーマや集尿袋の管理方法を習得していただく必要があります。当院では、日本看護協会認定の皮膚・排泄ケア認定看護師がストーマや排尿の管理について指導やサポートをしています。

まずは、集尿袋にたまった尿の処理の仕方や、数日おきに貼り替える必要がある集尿袋の交換が一通りできるように覚えていただきます。患者さんの体型やストーマの位置に応じた集尿袋の貼り替え方に加えて、ストーマから出血したり周辺の皮膚が炎症を起こしたりしたときの対処法についてもアドバイスをしています。日常的な管理や注意点をご自身やお世話をするご家族にも理解していただくため、認定看護師が中心となり丁寧に指導をしています。

自然排尿型代用膀胱造設術を受けた方

自然排尿型代用膀胱造設術を受けた方には、排尿については特別な指導は必要ありません。本来の膀胱で感じる尿意とは異なるものの、尿がたまってくるとお腹が張るような感覚があり、少し腹圧をかけて排尿を意識すれば尿道括約筋がゆるみ、自然に排尿することが可能です。しかし中には、うまく排尿できていなかったり、残尿（排尿した後にも膀胱内に尿が残ること）が多くなったりして、何らかの問題が起こっている場合もあります。したがって、日頃からご自身の尿の出方や量に意識を向け、違和感や気になることがあれば早めに受診することが大切です。

リハビリテーションと退院後の生活

膀胱全摘出術と尿路変向術は侵襲（患者さんの負担）が大きな手術です。そのため、排尿に関する指導以外にも日常生活に大きな支障が出ないよう、特に高齢の方などは術後の早期離床と歩行訓練や筋力強化といった基本的なリハビリが重要です。通常は術後2～3週間程度で退院できる方がほとんどです。当院では術後できるだけ早期より個々の患者さんの状況に応じた適切なリハビリを行っています。

またどの術式であっても、退院後の食事や運動、入浴などの日常生活に制限はありません。ストーマがある方も、集尿袋にたまった尿を捨て、専用のベルトで袋を固定すれば問題なく入浴できるため、工夫しながら温泉やスパに行かれる方もいらっしゃるようです。

大阪市立十三市民病院における膀胱がんの手術

当院では、腹腔鏡を用いて膀胱全摘出術を行うなど、低侵襲手術の提供に努めています。また、日本看護協会認定の皮膚・排泄ケア認定看護師、がん化学療法看護認定看護師をはじめとする医療スタッフと連携し、多職種のチームが協力して患者さんの立場に立った思いやりのある診療を心がけています。

膀胱がんの治療においては、手術可能なものは手術が第一選択肢ではありますが、患者さんの年齢や生活背景なども考慮して治療法を検討しています。また、患者さんのご事情や希望などを踏まえて手術をされなかった場合であっても、そのほかの保存的治療にも可能な限り取り組んでいます。