糖尿病黄斑浮腫の治療のポイント――視力の維持・回復のために

糖尿病によって生じる“糖尿病黄斑浮腫“では、“黄斑”という網膜の中心部がむくむことで視力の低下などが現れます。しかし近年、早期に適切な治療を開始することで、視力の維持・回復を目指せるようになりました。
糖尿病黄斑浮腫の診療に尽力している東京女子医科大学病院 眼科 講師の長谷川 泰司(はせがわ たいじ)先生は「早期の治療開始と継続が視力の維持・回復のために重要」とおっしゃいます。今回は長谷川先生に、糖尿病黄斑浮腫の治療選択のポイント、症状のある方や治療中の患者さんに心がけてほしいこと、そして日々の診療の中で大切にされていることなどについてお話を伺いました。

糖尿病黄斑浮腫の特徴――視力への影響は？

目に生じる糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病によって引き起こされます。高血糖状態が長期にわたって続くと細かい血管が少しずつダメージを受け、“糖尿病網膜症”という合併症が生じます。それにより、本来であれば目の栄養となる物質しか流れ出ない仕組みになっている“網膜”の血管が障害され、血漿（血液中の液体成分）などが漏れ出すようになるのです。そうして漏れ出てきた物質が網膜の中心部にある“黄斑”という部分にたまり、むくみを引き起こしているのが“黄斑浮腫”という状態です。

黄斑部には視細胞（光を感知する細胞）が密集しているため、むくみが起こることで視力の低下や見え方の異常が生じるようになります。通常、視力が低下しても、黄斑部に問題がなければ眼鏡をかけることなどで視力を矯正することができます。しかし、黄斑浮腫があると同じように視力を矯正しても十分な視力が得られなくなるのが大きな特徴です。また、中心部がぼやける、見え方が歪むといった症状が現れることもあります。
糖尿病黄斑浮腫は糖尿病によって引き起こされるため、糖尿病と診断され内科に通院している方は定期的に眼科も受診するようにしてください。早期治療はその後の視力にも影響を与えるため、定期的に検査を行い、視細胞や網膜の神経が大きなダメージを受ける前に対処することが大切です。

糖尿病黄斑浮腫の治療目標

目の状態によって目標が異なる

糖尿病黄斑浮腫では治療開始時の視力が最終的な視力予後に大きく関わるため、なるべく早い段階で治療をスタートすることが望ましいといえます。
早期に治療を開始できた場合には、視細胞などが傷まないようにしつつ、低下した視力の回復を目標に治療を行います。一方で、治療開始時にすでに視細胞や網膜の神経にダメージが蓄積されてしまっている場合には、視力を元のように改善することが難しくなります。この場合の治療目標は、これ以上ダメージを与えないようにして、できるだけ今の状態を維持することです。
このように状態によって治療目標が変わる点は、患者さんにもきちんと理解をしていただく必要があると考えています。

症状が落ち着いていても定期的な受診を

糖尿病黄斑浮腫は、基本的には今後ずっと付き合っていくものと患者さんに伝えていますが、中には状態が比較的安定する方もいらっしゃいます。そのようなケースでも病気が再び進行したり、悪化したりする可能性はゼロではありません。症状が落ち着いている場合でも、定期的に眼科に通う必要があるという意識を持っていただきたいと思っています。
また、注意していただきたいのは“血糖コントロールが上手くいっていない場合、目へのダメージは数年後に現れる”という点です。血糖の数値が悪くなると同時に目の見え方にも変化があれば、改めて血糖コントロールに気を付ける方もいるでしょう。しかし、糖尿病黄斑浮腫では、必ずしも血糖コントロールの状態がすぐに目に現れるわけではなく、時間差で現れるのが一般的です。「今は症状が出ていないから大丈夫」と思わずに、元々の原因である糖尿病の治療にもきちんと取り組むようにしましょう。繰り返しになりますが、一度蓄積してしまったダメージは元には戻せないため、早期の治療開始が重要です。

治療の選択肢――抗VEGF薬が主流に

糖尿病黄斑浮腫の治療には、主に薬物治療、レーザー治療、硝子体手術があります。さらに薬物治療には複数の選択肢があるため、患者さん一人ひとりの病態に合わせて、どの治療法であればよい効果が期待できるか判断していくことが重要です。

薬物治療

近年の糖尿病黄斑浮腫治療の第一選択になっているのが、抗VEGF薬の硝子体内注射です。これは、黄斑浮腫を悪化させる原因となるVEGF（血管内皮増殖因子）という物質のはたらきを抑えることで黄斑浮腫を改善する治療法です。

バイオシミラー（バイオ後続品）と呼ばれる比較的安価な薬も含めて、複数の選択肢があります。当院では基本的に直近数年以内に発売された、いわゆる“第二世代”と呼ばれる薬を最初に選択するようにしています。
これらの薬には、治療開始のタイミングでしっかりと症状を抑え、その後の病状を落ち着きやすくする効果が期待できます。また、過去に薬物注射による治療が効かなかったという方でも、効果が期待できる可能性があるのです。一方で、高価な薬であることに加えて、眼内炎症などの副作用に注意する必要があるため、患者さんの経済的な負担や目の状態も考慮しながら使用を検討するようにしています。
一方、第二世代よりも前に登場した“第一世代”の抗VEGF薬は、当院では糖尿病黄斑浮腫の症状が比較的落ち着いていたり、白内障の手術など明確な原因によって一時的にむくみが悪化したりした場合など、病気の勢いが強くないと判断した際に選択することが多いです。    
また、抗VEGF薬が登場する以前は、ステロイドを硝子体内に直接注射する、あるいは結膜（白目の部分）の奥にあるテノン嚢と呼ばれる部位に注射するステロイド局所治療が主流でした。現在でも、硝子体手術後にはステロイドの局所治療を行うことがあります。これは硝子体手術を行った後には黄斑浮腫を悪化させるVEGFが減り炎症によるむくみが主となるため、抗VEGF薬よりもステロイド局所治療のほうが効果が期待できるからです。
薬物治療中の通院頻度（薬の投与間隔）は、使用する薬によって異なります。患者さんの病態によって治療選択を行うことは大前提ですが、たとえば高齢で頻繁な通院が難しいなどの事情がある場合には、当院では薬剤の投与間隔も考慮しながら治療を検討するようにしています。

レーザー治療

糖尿病黄斑浮腫の治療で実施されるレーザー治療は、網膜光凝固術と呼ばれるものです。むくみが中心窩（黄斑の中央部）から離れていて、かつ毛細血管瘤(もうさいけっかんりゅう)（血管に生じる小さなこぶ）による部分的な黄斑浮腫が起こっている場合に行うことがあります。抗VEGF薬による薬物治療よりも経済的な負担は軽く、長期間にわたり頻回な通院をしなくてもよい点はメリットといえるでしょう。

硝子体手術

硝子体手術は、眼球の多くを占めるゼリー状のドロドロとした硝子体と呼ばれる組織を取り除くことで、むくみを悪化させるような因子を減らす手術です。黄斑浮腫の発生に“後部硝子体膜”といわれる部分が影響している場合、その膜を取り除くために実施することがあります。あるいは、レーザー治療や薬物治療で効果がみられなかった場合に実施を検討します。

治療を開始したら“継続すること”が大切

治療による効果は、視細胞や網膜の神経の状態により異なるため、治療をしても視力の維持にとどまるケースもあります。治療結果に落胆しないためにも、治療によってどの程度視力回復の見込みがあるのかなど、気になることがあれば事前に主治医に確認することをおすすめします。
中には、何度か治療を受けたものの大幅な視力の回復がみられないために通院や治療をやめてしまう方もいらっしゃいます。しかしここで治療をやめてしまうと、視力の低下を招く可能性が高くなります。むくみが生じている時間が長いほど、視細胞や網膜の神経はダメージを負ってしまうため、現状の見え方に問題がない場合でも、定期的に通院して目の状態を確認するようにしましょう。
また、糖尿病黄斑浮腫の症状は片目ずつ現れることもありますが、基本的には高血糖の状態は全身に関わるため、タイミングや程度の差はあれ最終的には両目に影響を及ぼすケースがほとんどです。片目しか症状が出ていない場合に「もう一方の目が見えているからどうにかなる」などとは思わずに、ぜひ前向きに治療に取り組むようにしてください。

日々の診療の中で大切にしていること

患者さんとの信頼構築のために努めていること

眼科医として、治療によって視力が回復し嬉しそうにしている患者さんを見ることは励みになります。しかしそれ以上に私が喜びを感じるのは、患者さんからの信頼を感じた瞬間です。たとえば糖尿病黄斑浮腫の薬物治療では、定期的な通院で診察を行い、目の状態が良好であった（むくみがなかった）場合には注射をしないこともあります。そうした場合、結果的にその日は“治療をしていない”ことになります。普段の診療で信頼関係が築けていないと、治療を行わなかったことに対して「ちゃんと診てくれているのか」と不安になる患者さんもいらっしゃるかもしれません。
しかし、今日は治療の必要がないと伝えた際、安心したような反応をいただくと、自分自身を信頼してもらえているのだと実感します。同時に、これからも患者さんの信頼に応えられるような診療をしていきたいと思えるのです。

認識のギャップをなくすため丁寧に説明を

患者さんの状態によって、どのような治療効果が見込めるのかは異なります。治療の結果視力が回復することもありますが、細胞自体の損傷が進んでいる場合には、むくみは改善するものの視力はわずかしかよくならないこともあります。そうした状態のとき、単に「治療が効いています」とお伝えしてしまうと、仮に患者さんが「あまり視力が回復していない」と感じている場合は認識にギャップが生じるのです。
そうしたギャップは、その後の信頼関係や治療へのモチベーションに影響を及ぼす可能性があると考えています。そのときの治療の目的が何であるのか、どのような状態になれば“治療効果が出ている”と考えてよいのか、都度患者さんと認識のすり合わせをしながら治療に取り組むよう努めています。
治療に対する納得感が得られない、あるいは治療による見通しが分からないことには、患者さんも前向きに治療に取り組みにくくなると思います。そのため、患者さん自身にも今の自分の目の状態をきちんと理解していただけるよう、検査画像なども活用しながら丁寧に説明していくことを大切にしています。
また、基本的に糖尿病黄斑浮腫の治療は長く続くものです。患者さんの経済的負担や通院、治療における負担も考慮する必要があるため、診療時には患者さんが何に困っているのかをきちんとお聞きしながら、治療を選択していくよう心がけています。

長谷川先生からのメッセージ――視力の維持・回復のために前向きに治療を

近年、新たな薬剤の登場や治療機器の精度が向上したことによって、可能な限り視力を維持・回復させる方向で糖尿病黄斑浮腫の治療を行うことができるようになりました。また、病気の状態を把握するための検査も選択肢が増えているため、定期的な検査の負担も以前より軽減されています。
このように糖尿病黄斑浮腫の治療は着実によいほうに向かっているため、診断された場合には、悲観せず前向きに治療を受けていただきたいと思っています。治療継続が重要な病気ですから、治療を続けるうえで困ったことや分からないことがあれば、ぜひ積極的に主治医に相談しながら信頼関係を築けるようにしてみてください。