関節リウマチの検査・治療――全身状態を把握しながら症状コントロールを行う

関節リウマチは、免疫の異常によって主に関節に痛みや腫れなどが生じる病気です。大森整形外科リウマチ科 院長の大森 弘則(おおもり ひろのり)先生は「関節リウマチでは関節以外の症状が現れる可能性もあるため、全身の状態に目を向けながら治療を進めることが大切」とおっしゃいます。今回は大森先生に関節リウマチの症状や検査、治療法、診療で重視していること、同院の特徴的な取り組みなどについてお話を伺いました。

関節リウマチとはどんな病気？

関節リウマチは、免疫異常により起こる炎症に伴って関節に腫れや痛みが生じる自己免疫疾患です。進行すると関節の変形や機能障害をきたす恐れがあり、全身にもさまざまな症状を引き起こすことがあります。

男女比は1：4で女性が多く、30～50歳代の方に発症しやすいといわれていますが、近年は高齢での発症も増えてきています。高齢者の場合、加齢に伴う変形性関節症と症状が似ているため、関節リウマチが見過ごされたり、診断が遅れたりするケースもあり注意が必要です。関節リウマチの原因は明らかになっていませんが、家族内に罹患した方がいると発症率が高まるといわれています。こうした遺伝的要因に加えて、喫煙習慣、歯周病、体調不良、ストレス、不眠などの環境要因が重なって発症すると考えられています。

関節リウマチの症状――全身のさまざまな不調にも注意

関節リウマチの特徴的な症状は、関節の腫れや痛み、起床時に感じる手のこわばりです。こうした症状は複数の関節に左右対称に現れますが、片側のみという方もいます。手指や足の指などの小さな関節から発症する傾向があるため、小関節の腫れや痛みは関節リウマチの診断において重要な項目です。中には肩や膝、股関節(こかんせつ)など大きな関節にまで障害をきたすケースもあります。

また、患者さんのお話を聞いていると、関節症状を自覚する前から全身倦怠感、微熱、食欲不振、体重減少など、いわゆる“不定愁訴”と呼ばれるような体調不良が続いていたという方がいらっしゃいます。女性は関節リウマチが起こりやすい年齢が更年期と重なるため「体調が優れないのは更年期の症状だと思っていた」とおっしゃる方もいます。

そのほか、レイノー現象といって、寒くなると手足が冷たく真っ白になる症状から発症する方や、貧血症状がずっと続いていたという患者さんもいます。こうしたさまざまな体調不良の中に関節リウマチが隠れている可能性があるのです。

また、関節リウマチにほかの自己免疫疾患が合併している方もいます。シェーグレン症候群にみられる目や喉の渇きなど、関節リウマチ以外の症状が現れる患者さんは少なくありません。そのほか、間質性肺炎などの肺の病気を合併することもあります。

関節リウマチの検査――診断および治療効果判定のために

検査の内容

血液検査

関節リウマチの診断のために重要な検査の1つが血液検査です。血液検査では、まず自己抗体であるリウマトイド因子と抗CCP抗体の有無を調べます。リウマトイド因子と抗CCP抗体は関節リウマチがある方の多くで陽性になる一方で、関節リウマチであっても1〜2割は陰性となるため、これだけで診断できるわけではありません。

そのほか、全身の炎症反応をみるためのCRP、白血球数、赤沈といった項目や、関節内の炎症の度合いを反映するMMP-3の値も重視されます。MMP-3は関節内にある軟骨を構成する成分を破壊するタンパクであるため、関節に特異的な炎症が分かります。治療開始後もこうした検査で炎症の状態を捉え、治療がうまくいっているかどうかの判断材料としています。

画像検査

初期から画像検査で関節の状態を把握しておくことも重要です。基本的にまずはX線検査で、症状が出やすい手など患者さんが痛みを訴えている部分を調べます。その後の関節の変化をたどるうえでも、この時点でのチェックは欠かせません。さらに、関節リウマチの方に多い肺炎の有無を調べる胸部X線検査やCT検査も、適切な治療選択のため大切です。

また、X線検査では異常がみられないものの関節リウマチが疑われるケースでは、超音波検査が有用です。血流が増加する様子が分かるため、炎症が起こっている病変部位を早期に見つけられます。超音波検査は、治療によって炎症がどの程度治まっているかを知るうえでも役立ちます。

尿検査

合併症や薬物療法開始後の副作用を把握するため、尿検査で腎機能などを調べることもあります。

患者さんの全身状態を把握することも重要

関節リウマチは自己免疫疾患という全身の病気です。どうしても関節の症状に目が向きがちですが、さまざまな臓器に障害を起こす可能性を常に念頭に置き、当院では酸素飽和度の測定や血液検査などによって自覚症状が現れる前に異変を察知できるよう努めています。また、肝炎ウイルスや結核菌を保持していると、使用する薬によっては肝炎や結核を呼び起こしてしまう恐れがあるため、治療を行うにあたっては、あらかじめ全身状態を把握しておくことも欠かせません。

関節リウマチの主な治療選択肢――薬による治療が中心

関節リウマチの治療には基礎療法、薬物療法、手術、リハビリテーション（リハビリ）があり、このうち薬物療法が主体となります。

基礎療法で心身を整える

関節リウマチは全身疾患なので、日常生活において病気に影響を及ぼす可能性のある要素があれば改善しておくことが大切です。患者さんには、十分な睡眠やストレス軽減、栄養バランスのよい食事を心がけ、心身ともに安定した状態をつくることが治療の大前提になるとお話ししています。

薬物療法で病気をコントロールする

関節リウマチの治療に使われる薬は、根本となる免疫の異常に作用して病気の活動性を抑えるための薬と、一時的に炎症を和らげるための薬に大きく分けられます。

抗リウマチ薬

抗リウマチ薬は関節リウマチの活動性を抑えるための薬で、中でも代表的なのはメトトレキサートです。メトトレキサートは関節リウマチの薬物療法におけるアンカードラッグ（基礎となる薬）で、第一選択薬とされています。薬の量を調節しながら継続的に内服しますが、効果が現れるまで数週間かかるため、その間に消炎鎮痛薬（後述）などを併用するケースもあります。

メトトレキサートの副作用で特に注意すべきなのは間質性肺炎です。当院では、メトトレキサートを使っている方には受診のたびに咳や息切れなど呼吸器の症状がないか尋ね、酸素飽和度や体温を必ず測定するようにしています。これにより自覚症状が現れる前に間質性肺炎の徴候の把握に努め、必要に応じて胸部X線検査やCT検査などを行います。そのほか口内炎、胃腸障害、骨髄抑制^*、肝機能障害、リンパ節腫大などの副作用も起こり得るため、経過観察時の血液検査などで症状の有無を確認しています。

メトトレキサートは経済的な側面からみても継続しやすい薬で、上記のような副作用が懸念されるもののその頻度は低く、関節リウマチ治療の中心的存在です。一方で、副作用が強く出てしまうなど、メトトレキサートを使えない方には別の抗リウマチ薬を選択します。

^*骨髄抑制：骨髄の機能が抑制され、血液細胞を正常に作れない状態。血液細胞のうち赤血球が減ると貧血になりやすく、白血球が減ると抵抗力が落ちて感染症にかかりやすく、血小板が減ると出血しやすくなる。

生物学的製剤、JAK阻害薬

メトトレキサートなどの抗リウマチ薬で十分な効果が得られない場合には、注射薬の生物学的製剤や飲み薬のJAK阻害薬の使用を検討します。生物学的製剤には自己注射が可能なものもあり、手技を身につければ通院頻度を減らすことができます。いずれも高い有効性が期待できる一方で、高額な費用がかかるのが難点です。関節リウマチの治療は長期にわたるため、高価な薬を使い続けられるかどうかという問題に直面することも少なくありません。生物学的製剤やJAK阻害薬の副作用としては、肺炎や帯状疱疹(たいじょうほうしん)などが挙げられます。

なお、生物学的製剤には近年バイオシミラー^*と呼ばれる薬が出ており、金銭的に継続使用しやすい環境が整いつつあります。JAK阻害薬についても同様に使いやすい薬剤の登場が待たれます。

^*バイオシミラー：生物学的製剤の特許が切れた後に他の製薬会社から発売される薬で、有効性・安全性は同等とされている。

消炎鎮痛薬、ステロイド

非ステロイド性の消炎鎮痛薬は、初期の関節の腫れや痛みを和らげるために使います。ただし、長期間使用すると胃潰瘍(いかいよう)などの消化器障害をきたす恐れがあります。また、炎症が強く痛みが続く場合にはステロイドを選択することもありますが、胃潰瘍や骨粗鬆症、糖尿病、肥満、ムーンフェイス（満月様顔貌）といった副作用が懸念されます。いずれも根本的な治療ではないため、一時的に炎症を抑える目的で使用します。

リハビリテーション、手術で日常生活を送りやすく

関節リウマチが進行すると関節の変形をきたすことがあるため、関節の拘縮（動かしにくさ）を防いだり可動域を維持したりするリハビリも重要です。通院によるリハビリは患者さんの負担が大きいため、当院では自宅でできるリハビリを指導し、実践していただいています。たとえば、湯船に浸かって血行がよくなった状態でタオルやスポンジなどやわらかいものを握ったり離したりする動作は握力の維持に役立ちますし、体が温まった入浴後のストレッチもおすすめです。

薬物療法の進歩によって病気をコントロールしやすくなり、手術が必要となるケースは減ってきていますが、中には大きな関節に重い機能障害がある方もいます。その場合は人工関節置換術などの手術が必要です。なお、関節リウマチでは骨粗鬆症を合併しやすく、骨が脆いと人工関節の固定が難しくなることがあるため、関節リウマチの治療においては骨粗鬆症の治療も重視されます。

そのほか、手の骨の変形によって日常生活に支障が出ている場合は、手首や指の手術を行うこともあります。

関節リウマチ診療で大切にしていること、特徴的な取り組み

患者さんの変化に合わせて治療方針を見直す

関節リウマチの治療では、患者さんの訴えをよく聞き、その時々の患者さんの状態に合わせた治療を行うことを大切にしています。たとえば、薬物療法では最初は効いていた薬がだんだんと効きにくくなったり、副作用が起こったりすることがあります。こうした治療の過程で生じる不具合をしっかりと捉えて、改善が見込めなければ別の治療への切り替えを積極的に検討することが重要だと考えています。

また、患者さんのライフスタイルの変化に合わせた治療の見直しも大切です。仕事や家庭の都合で従来のペースでの通院が難しくなる場合には、通院間隔を空けられる自己注射など、患者さんが無理なく治療を続けられるような選択肢を提示するようにしています。

フットチェック・ケアにも力を注ぐ

当院では、リウマチケア看護師（日本リウマチ財団登録）が中心となり、関節リウマチ患者さんのフットチェック・ケアに力を入れています。足は骨の変形によって複数の指が重なったりして皮膚潰瘍などを起こす恐れがある部位です。足にできた皮膚潰瘍から感染を起こし、敗血症など命に関わる重篤な症状を引き起こす恐れもあります。患者さんの中には足を見せたくないという方もいますし、靴や靴下を脱いでもらうのは時間がかかってしまうことではありますが、当院では診察のたびに必ず足を見せてもらうようにしていて、重篤な皮膚症状があれば速やかに皮膚科や形成外科へご紹介をしています。

また、生物学的製剤の中には血液検査をしても炎症反応が出にくくなるタイプの薬があります。皮膚潰瘍による炎症などがあっても気付きにくくなるため、そのような薬を使用する際は合併症の発見が遅れないよう特に細心の注意を払うようにしています。

AIや手術支援ロボットを積極的に活用

新しい技術を駆使しながら関節リウマチの診療にあたっていることも当院の特徴です。関節リウマチでは心疾患を合併しているケースが少なくないため、人工関節置換術などの術前検査においてAIを搭載した心音図検査装置を活用しています。パソコンのマウスのような小型の装置を胸の上に置くとAIが心臓の異常を検知してくれるもので、連携先の病院に情報を瞬時に飛ばすこともできます。

また、股関節と膝関節(ひざかんせつ)の人工関節置換術には手術支援ロボットを導入しています。骨の強度など患者さんの骨の特性に合わせた綿密な3次元の手術計画を作成でき、手術の精度向上が期待できます。そのほか、出血や疼痛(とうつう)が少なく済む、術後の回復が早いといった特徴もあります。

大森先生からのメッセージ――気になる症状があれば専門の医師に相談を

関節リウマチは発症後2年で急激に悪化するといわれているため、この間に適切な治療を受けることが重要です。早い段階で診断を受け治療を開始すれば、関節の変形や機能障害を残さずに済む可能性が高まります。また、血液検査でリウマトイド因子や抗CCP抗体が陰性でも関節リウマチを完全に否定できるわけではありません。気になる症状が持続したり悪化したりしていたら、再度受診することをおすすめします。検査の結果ももちろん大切ですが、それ以上に重視すべきなのは患者さんが自覚している症状です。検査上は異常がなくても違和感があれば関節リウマチを専門とする医師に相談し、早期発見、早期治療につなげていただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社