高齢者でも大腸がん腹腔鏡手術は可能？ ハイリスク症例にも対応する沼津市立病院

日本はいま、急速な高齢化社会を迎えており、沼津市立病院のある静岡県沼津市の高齢化率は28.8％と高い数字になっています。

このような現状の中、高齢者に多い大腸がんの患者数も全国的に増加傾向にあり、沼津市でも高齢の大腸がん患者さんの治療に力を入れなければならない状況にあります。

高齢者や併存疾患を抱えた患者さんは、手術に伴うリスクが高い「ハイリスク症例」とよばれます。

今回は、こうしたハイリスク症例の患者さんを多く受け入れる、沼津市立病院の第二外科部長である菅本祐司先生に、ハイリスク症例の手術を行ううえで重要な点などについてお話を伺います。

大腸がんの腹腔鏡手術については記事1『大腸がんの腹腔鏡手術とは?沼津市立病院の外科医が解説』をご覧ください。

手術におけるハイリスク症例とは？

手術による合併症のリスクが高い、高齢者や併存疾患を抱えた人

手術を行うことで、何らかの合併症が起こるリスクが高いと考えられる患者さんを「ハイリスク症例」とよびます。

もっとも多い該当者は「高齢者」です。高齢者は、一般的に心臓や肺、肝臓、腎臓などの重要なはたらきをする臓器の機能低下がみられることが多く、若年者よりも合併症を伴うリスクが高くなります。

そのほか、年齢にかかわらず、「糖尿病・高血圧症・心臓疾患・脳血管障害・認知症・呼吸器合併症・肝臓疾患など」の疾患を抱えている患者さんもハイリスク症例と呼ばれます。

ハイリスク症例に対する手術は増えている

先述したように、ハイリスク症例の多くを高齢者が占めています。つまり、高齢化が進行すると同時に、ハイリスク症例の患者さんも増加していることになります。

特に、大腸がんは高齢者の罹患率が高い病気であるため、大腸がんの外科手術ではハイリスク症例の患者さんが非常に多くいらっしゃいます。

ハイリスク症例で多い合併症は？

縫合不全や創離開「手術部位感染（SSI）」　

ハイリスク症例に対する、大腸がんなどの消化器外科領域の手術で起こりうる合併症としては縫合不全が挙げられます。縫合不全とは、手術で吻合(ふんごう)した腸と腸がうまくくっつかない状態を指します。

縫合不全が起こると、お腹の中に腸の内容物が漏れてしまい、「腹膜炎」という重篤(じゅうとく)な合併症が起こる恐れがあります。

また、お腹を切開した創が細菌などに感染して、離開することもあります。

全身臓器の機能不全−特に多いものは「肺炎」

また、ハイリスク症例の患者さんは「耐術能（手術に耐える力）」が低いために、全身の臓器にさまざまな合併症が起こるリスクがあります。

もともと健康な方であっても、術後は一時的に全身臓器の機能が低下しますが、通常は時間の経過とともに回復します。しかし、耐術能が低いハイリスク症例の患者さんは、それに耐えることができない場合があります。

全身の臓器に起こりえますが、中でも高齢者で特に多い合併症が、肺炎などの呼吸器合併症です。これは、もともとの呼吸機能が低下しているために、術後に痰がうまく出せないことや、痛みによって十分な呼吸ができないことで起こります。

ハイリスク症例に大腸がんの腹腔鏡手術を行うために

術前のリスク評価と合併症予防が重要

高齢者などのハイリスク症例の患者さんでも、大腸がんの腹腔鏡手術を行うことは可能です。むしろ開腹手術よりも身体的負担が少ない手術であるため、腹腔鏡手術のほうが適した方法であるといえます。

ただし、ハイリスク症例に対して手術を行うためには、術前に全身状態や併存疾患についてしっかりと評価を行い、必要に応じて合併症の予防策をとる必要があります。

たとえば、術前検査で呼吸機能が低い患者さんの場合には、呼吸器内科の協力のもと、呼吸訓練を行い、呼吸機能を回復させてから手術を行います。また、糖尿病の患者さんの場合は、糖尿病・内分泌代謝内科で術前・術後の血糖値のコントロールを厳密に行います。

このように、ハイリスク症例に対して手術を行うためには、他診療科と連携して手術に向けた準備を行う必要があります。

合併症への対処には、他診療科の存在が欠かせない

高齢者をはじめとしたハイリスク症例では、術前の準備だけでなく、術後の全身管理においても、さまざまな診療科との連携は欠かせません。

ハイリスク症例の患者さんは、術後に思わぬ合併症が起こることがあります。そのため、手術を行うためには、合併症に対して迅速かつ適切な治療を行えるような他診療科との連携体制が必要不可欠です。

急性腎不全に対する対処

もともとの腎機能が悪い患者さんの場合、術後急性腎不全に陥ることがあります。急性腎不全を発症すると、持続緩徐式血液濾過透析（CHDF）や血液吸着療法など、腎臓に代わって人工的に血液を浄化するための治療（血液浄化療法）が必要になる場合があります。このとき、腎臓内科医がいなければこれらの治療を行うことはできません。

高齢者は、術後にせん妄が長引きやすい

高齢者は、術後の「せん妄^＊」に注意が必要です。せん妄は若年者にも起こりますが、通常は数時間程度で治まります。しかし、高齢者のせん妄は、数日間にも渡り続くことが多くあります。中には、体に挿入されている重要なチューブなどを自身で抜いてしまう方もいるため、せん妄が続く場合には精神科が治療介入を行います。

せん妄…軽度から中程度までの意識水準の低下、時間や場所がわからない、睡眠リズムが崩れる、まとまりのない言動や独り言を話す、注意力や思考力が低下する、などの症状がみられる状態

誤嚥性肺炎予防のための嚥下機能の回復

また、高齢者を中心に、術後は嚥下(えんげ)機能（食べ物などを飲み込む力）が低下する「嚥下障害」が起こることがあります。嚥下障害を起こすと、誤嚥(ごえん)（食べ物や唾液が誤って気道内に入ってしまうこと）から「誤嚥性肺炎」を起こす危険性もあります。

それを防ぐために、耳鼻いんこう科で嚥下機能を回復させるためのリハビリテーションを行います。

ハイリスク症例を受け入れるための沼津市立病院の取り組み

当院では、他診療科との連携はもちろんのこと、他職種とも密に連携を取ることで、ハイリスク症例の患者さんに対して安全性の高い手術を提供できるように努めています。

入院センターで持参薬や栄養状態について確認

当院では、入院が決まった患者さんには、入院前に「入院センター」へ行っていただきます。入院センターでは、看護師や薬剤師、管理栄養士によって、入院時の各種手続き、持参薬の確認、栄養状態の評価などを行います。

特に、栄養状態の評価は、ハイリスク症例の患者さんにとって非常に重要です。栄養状態が悪いと、先ほどお話しした縫合不全が起こるなど、手術に対するリスクが高くなります。

そのため、栄養状態不良と判断された場合には、栄養状態の改善を図ってから、あらためて手術の日程を立てます。また、入院中の食事内容についても、患者さんの栄養状態などに合わせて管理栄養士が決定します。

クリニカルパスやERASによる、標準治療

当院では、クリニカルパス^＊やERAS（術後回復力強化プログラム）^＊を用いて、大腸がんの腹腔鏡手術を行っています。

これらを用いることで、エビデンス（医学的根拠）に基づいた多職種連携による医療を提供することが可能です。それによって、合併症の減少や入院日数の短縮、早期の社会復帰を目指すことができます。

引き続き、記事3『高齢者などのハイリスクの症例における大腸がん術後の注意点とは？沼津地域の患者さんのケアのために』では、高齢者を中心としたハイリスク症例の患者さんが、術後に気をつけるべきポイントなどについてお話しします。

クリニカルパス…患者状態と診療行為の目標、評価・記録を含む「標準診療計画」であり、標準からの偏位を分析することで医療の質を改善する手法

ERAS（術後回復力強化プログラム）…エビデンス（医学的根拠）に基づいたプロトコールによって周術期管理を行うことで、術後の早期回復を目的としたプログラム。Enhansed Recovery After Surgeryの略。