脊髄性筋萎縮症（SMA）早期発見のためのポイント――I型、II型、III型、IV型それぞれの症状の特徴

脊髄性筋萎縮症(せきずいせいきんいしゅくしょう)（spinal muscular atrophy：SMA）は神経・筋疾患の一種で、全身の筋肉を動かすことができなくなる遺伝性の病気です。発症時期などによりI型からIV型に分類されます。以前は治療薬が存在しなかったため発見しても進行を止めることができませんでしたが、近年では有効な治療薬が開発され、発症早期から治療を行うことで予後の改善が期待できるようになりました。そのため発症に気付くには、SMAで生じる症状の特徴を知っておくことが重要です。札幌医科大学医学部 小児科学講座 講師の福村 忍(ふくむら しのぶ)先生に、SMAについてお話を伺いました。

SMAとは

発症のメカニズムと遺伝

SMAでは、Survival motor neuron1遺伝子（以下、SMN1遺伝子）の障害によって脊髄の前角細胞の維持に必要なSMNタンパクを十分に作ることができなくなってしまいます。脊髄の前角細胞は人間の運動機能を担当している細胞であり、これが障害されてしまうことで呼吸筋を含む筋肉に命令が出せず、使われなくなった筋肉は萎縮（しぼんで縮むこと）していきます。SMAでは、首、背中、胸、腹、肩から二の腕や腰回りから太ももにかけての筋肉（近位筋(きんいきん)といいます）の萎縮が特徴的です。

また、SMAは常染色体劣性(じょうせんしょくたいれっせい)（潜性(せんせい)）遺伝(いでん)という形式をとる、まれな病気です。罹患率は10万人あたり1～2人といわれており、男女差はありません。

人間の遺伝子は2本で1セットとなっており、保因者同士のお子さんでSMN1遺伝子が2つとも障害されている場合にのみ発症します。劣性（潜性）遺伝のため、SMN1遺伝子が片方だけ障害されている場合は無症状の保因者となります。

SMAは重症度、発症時期によって4つに分類される

SMAは発症年齢と症状の程度によって、I型～IV型に分類されます。以下にそれぞれの型について示します。

I型：重症型／ウェルドニッヒ・ホフマン（Werdnig-Hoffmann）病

SMAの中でももっとも重症な病型で、全体の約50％を占めます。生後0～6か月と早期に発症し、生涯にわたって座った姿勢（座位）を保持することができないものが分類されます。かつては有効な治療薬が存在しなかったため、I型患者さんの多くは2歳になる前に亡くなっていましたが、現在は後述する新薬の登場で生命予後が改善されてきています。

II型：中間型／デュボビッツ（Dubowitz）病

II型では生後7～18か月と、I型に比較してやや遅れて発症します。発症以前は正常に近い速度で発達するケースもあり、座ることはできるようになりますが、自力で立ったままでいることや歩くことはできません。多くは座れるようになるのが遅い、つかまり立ちが遅いなどということで気付かれます。また、病気の進行と発達が同時並行で進み、特に乳児期は発達も著しい時期のため、症状進行の程度によっては発達が遅れているだけのように見えることもあります。呼吸機能が保たれるかどうかでその後の生命予後が大きく左右されます。

III型：軽症型／クーゲルベルグ・ウェランダー（Kugelberg-Welander）病

III型は生後18か月以降、つまり1歳半を超えてから発症します。発症時期や症状の程度には個人差があり、生涯を通じて歩行可能な方もいれば、自力では歩けるようになるものの成長に伴って歩けなくなっていく場合もあります。生命予後に関しては一般的に良好といわれています。

IV型

IV型は成人期以降に発症するもので、非常にまれといわれています。症状の進行は緩やかで、SMAを疑って診察しなければそのほかの神経筋疾患との鑑別が難しく、誤った診断がなされている患者さんもいると考えられます。

SMAの早期発見・早期治療が重要な理由

先述したとおり、SMAはSMNタンパクを十分に作り出せなくなることで、脊髄にある前角細胞の変性・脱落が時間とともに進行していく病気です。さらに、一度症状が進行してしまうと元の状態に戻ることは難しいとされています（不可逆性といいます）。以前はこの進行を止める手段がなかったため、たとえ早期発見してもできる治療がありませんでした。しかし、近年では進行を止める薬がいくつか登場しており、その予後も変わりつつあります。とくに以前は寝たきりになってしまう子が多かったI型でも、早期に発見し前角細胞が残っているうちに治療を開始することができれば自力歩行が可能になる子もいます。このため、いかに前角細胞が残っている早期のうちに病気を発見するかが重要となります。

実際の症例――福村先生が治療したII型SMAの患者さんについて

おすわり以降の発達の遅れをきっかけに診断され、当院で治療を行ったII型SMAの患者さんがいました。おすわりまでは順調にできるようになりましたが、つかまり立ちがなかなかできず、1歳半健診を受けた時点で伝い歩きができない状態と、通常よりも運動発達が遅れていました。そのときは経過観察と判断されましたが、2～3か月後にやはり運動発達の遅れを認めたため発達支援施設に紹介となりました。そこで特徴的な近位筋の筋力低下からSMAが疑われ、遺伝学的検査を行うことで確定診断に進むことができました。この時点で当院に紹介となり、1歳11か月から治療を開始しました。現在は自力で歩行可能となり、そのほかの運動発達も進んでいます。

この方は治療が間に合った例ですが、もし経過観察期間がもう少し長くなり治療開始時期が遅くなれば、ここまでの運動発達は得られなかったと考えられます。

治療が遅れて発達や予後に影響が残ってしまったという事態を防ぐためにも、患者さん側と医療従事者側双方へ向けたさらなる病気の啓発が必要だと感じています。

SMAの症状の現れ方と特徴

I型の症状の特徴

もっとも重症な型であり、日ごとに症状が増強していくことが特徴です。

筋緊張低下と筋力低下が著明で、手足を動かせなくなり、重力に抗う動きすら難しくなっていきます。ほとんどの場合で首が座らず、寝返りもできません。嚥下障害(えんげしょうがい)のために十分な哺乳量が確保できず、体重が増えないともいわれています。

また、筋力低下は呼吸にも影響を及ぼします。呼吸は横隔膜と肋間筋の2種類の呼吸筋が大きな役割を担っていますが、I型では胸を開く肋間筋が比較的早期から障害されます。そのため息を吸う際に胸を広げることができず、相対的に力の強い横隔膜に引っ張られ、お腹が膨らみ胸はへこむような、“奇異呼吸”“シーソー呼吸”と呼ばれる特徴的な呼吸がみられます。

そのほか、舌が意図せず細かくふるえてしまう（舌の線維束性収縮(せんいそくせいしゅうしゅく)）こともI型に特徴的な症状の1つです。

II型の症状の特徴

少なくとも一時的には座れるようになりますが、立つことや歩くことはできない病型がII型です。おすわりに関しても、遅れる場合や、一度座れるようになってもその後の病気の進行で不可能になってしまう場合があります。

さらにII型で特徴的な症状の1つは手指のふるえ（線維束性収縮）です。これはII型のSMAでもっとも目立ち、運動の発達が遅れるほかの病気ではなかなかみられないため、手足のふるえを伴う運動の遅れを認めた場合にはII型のSMAを強く疑います。

また、とくに近位筋で筋力低下が目立ちます。具体的には、座ることはできても前かがみになると姿勢を保てず倒れてしまうことがあり、“二つ折れ現象”と呼ばれます。そのほかには側弯症や手指の変形なども特徴的です。

III型の症状の特徴

II型とは違い立位や自力での歩行はできますが、転びやすい、太ももを上げず腰を左右に振りながら歩く（動揺性歩行）、階段の上り下りや長距離を歩くことができないなどの症状があります。また、近位筋の筋力低下を補うために手で太ももを掴みながら立つため、登攀性起立(とうはんせいきりつ)といわれる特徴的な立ち上がり方をします。

そのほか、側弯やX脚（左右の膝が内側に湾曲した状態で、両膝の内側をぴたりとつけても左右の内くるぶしがつかない）、反張膝（膝関節が通常とは逆側に反っている）といった骨格の変形をきたしやすいことも特徴的です。III型でも手足のふるえ（線維束性収縮）を特徴的な症状として認めます。

IV型の症状の特徴

IV型はI～III型と比較して症状の進行が非常に遅いことが特徴です。近位筋に症状が出ることはほかの型と共通しており、階段の上り下りには手すりが必要となる、横になった状態から起き上がる際に手で支えないと立ち上がれない、などの症状があります。また、「今まで手で持ち上げられていたものが持ち上げられなくなる」という形で症状の進行が現れます。

I型、II型、III型で受診の目安となる症状

親御さんや周囲に気を付けてほしいポイント

I型では4か月健診より前に、つまり生後3か月までに発見することが非常に重要だと考えています。見逃してはいけないSMAの症状としては、体が柔らかい、手足をしっかりと体の前に持ってこられない、シーソー呼吸をしているなどがあります。これらの症状が徐々に目立ってくる、進行している様子がある場合には4か月健診を待たず、すぐに受診する必要があります。

II型では10か月健診や1歳半健診で発見できるかが重要なポイントです。そこで運動発達の遅れを指摘された場合には、手指のふるえ（線維束性収縮）がないかを確認してみてください。万が一手指のふるえがあるようならば、次回の健診を待たずに受診する必要があります。

III型では、歩き方に違和感がある場合や階段の上り下りが苦手と感じた時点で、小児科を受診したほうがよいです。とくに手指のふるえがある場合には、受診時にSMAについて心配している旨をはっきりと伝えましょう。

また、教員など学校関係者の目線も重要な気付きのポイントになり得ます。歩き方や走り方の違和感がある場合には、その生徒が体力的に問題を抱えていないか、とくに階段の上り下りを苦手としていないかを確認し、疑われる場合には医療機関での受診をすすめてください。

地域の医療従事者に気を付けてほしいポイント

以前は治療法のない病気であったため、今でも「SMAは治らない」という印象を持っている医療従事者もいるのですが、現在は治療法があります。そして、早期に治療することがその後の予後に大きく影響するということを知っていただきたいと思います。

健診など普段の診療で運動発達をみた際に、I型では手足の運動の低下やシーソー呼吸、II型では運動発達の遅れや手指のふるえ、III型では歩き方の違和感や登攀性起立、腱反射の低下や舌・手指のふるえなどの所見を見つけることもあるでしょう。その場合にはSMAを疑ってください。そして様子を見るのではなく、専門家のいる病院に紹介してください。

この病気では前角細胞が残っているうちに治療を開始できるかどうかで予後が大きく変わるため、早期発見がなにより重要となります。そのためSMAを疑った場合にはまず紹介し、先に遺伝学的検査の依頼だけでも行っておくことが非常に重要です。

SMAの治療

どのような治療があるのか

2022年5月現在、SMAに対する治療薬は2つのタイプがあります。SMN2遺伝子に作用することでSMNタンパクの産生を促す薬と、SMNタンパクの設計図であるSMN1遺伝子を補充する薬の２つです。

これらの薬はタイプによって適応となる年齢や投与方法が異なります。前者は1日1回内服、または4か月～半年に1回髄腔内注射と定期的な投与が必要です。後者は1回の静脈内投与で治療が完結しますが、 投与が2歳の誕生日より前という適応年齢に制限があるため、発見に時間がかかると使用できなくなってしまう場合もあります。

そのほかには対症療法として人工呼吸器の導入やリハビリテーション、去痰薬なども患者さんの状態に応じて行われる大事な治療です。

治療はこれからどのように発展していくか

SMAに関して、今後もっとも重要となってくることは発症前診断だと考えています。脊髄の前角細胞が少しでも残っているうちに治療を開始し、予後をよくするために、新生児マススクリーニング（先天性の病気を見つける血液検査）で診断するという試みが全国的に始まりつつあります。2022年5月現在は一部の都道府県での実施にとどまりますが、さらなる早期診断率の向上を実現するためにも、今後は全国への展開が待ち望まれている状況です。

また、治療そのものに関しても新薬の使用に関するデータの蓄積が進めば、より効果的な治療選択や適応基準の設定、投与方法などについても定まってくると考えられます。

読者へのメッセージ

親御さんへ

SMAは進行していく病気であるため、早期発見・早期治療がなにより大切です。治療開始が早ければ早いほど患者さんの将来の運動機能は改善します。そのため、SMAを疑った場合にはためらわずに医療機関を受診してください。今のところ、遺伝子補充を行うタイプの薬では2歳になる前に治療開始をしなければならないという年齢制限がありますから、治療の選択肢をより広く持つという意味でも早期受診し、検査・診断へとつなげることが重要です。

地域医療に携わる小児科医の先生へ

かつては治療法がない病気だったSMAですが、研究が進み現在では治療が可能となり、見逃すことができない病気の1つとなりました。もしも健診などでの見逃しが起こると治療開始も遅れ、その子の将来を大きく変えてしまう可能性があります。また数か月様子を見ているうちに症状が進行してしまう可能性もあります。

1か月健診では異常な筋緊張の低さ、4か月健診では頸定(けいてい)（首のすわり）・シーソー呼吸・舌の線維束性収縮、1歳半健診では歩けない・手指がふるえるなど、気付くことのできるポイントはいくつかあります。少しでもそういった徴候を発見した、または疑った場合には遺伝学的検査を行っている施設につなげることをおすすめします。