関節リウマチの患者さんの治療で大切なこと――SDM（共同意思決定）を心がけてきた理由

関節リウマチは、若い方から高齢の方までどの年代にも発症する可能性のある病気です。適切な治療を行わないまま進行すると、関節の変形などにつながり健康寿命や生命予後にも影響し得るため、早期診断・治療が重要になります。

市立伊丹病院 アレルギー疾患リウマチ科の寺田 信(てらだ まこと)先生は、妊娠・出産を希望する方や、高齢の方、合併症のある方など、さまざまな関節リウマチ患者さんの診療にあたってきたといいます。「大切にしてきたのはSDM（Shared Decision Making：共同意思決定）」と語る寺田先生に、関節リウマチの特徴、診断と治療、そして治療におけるモットーなどについてお話を伺いました。

関節リウマチの特徴――喫煙や歯周病が発症に影響することも

免疫の異常によって関節に炎症が起こる病気

関節リウマチは自己免疫疾患の1つで、本来は細菌やウイルスなどの外敵を攻撃したり傷を治したりするためにはたらく免疫が誤作動を起こし、自分自身を攻撃するようになることで発症する病気です。関節リウマチでは、免疫が自身の関節を攻撃することで炎症（関節炎）が起こり、関節に痛みや腫れなどの症状が現れるようになります。

適切な治療を行わないまま進行すると、関節が壊れて機能障害が生じ、健康寿命や生命予後にも影響を与え得るため、早期治療によって関節炎を抑えることが大切です。

関節リウマチは女性の発症が多く、男女比は1対4といわれています。特に30～50歳代の発症が多いですが、近年は高齢発症も増えています。高齢で発症すると機能障害が進みやすく、健康寿命を損ねるリスクが高くなるため注意が必要です。

発症につながる遺伝的要因と環境要因とは？

関節リウマチは、複数の要因が重なり発症に至ると考えられています。主なリスク因子には、遺伝的要因と環境要因があります。

血縁のあるご家族の中に関節リウマチの患者さんがいる方は、素因（生まれつきの体質)の影響で発症しやすくなる可能性があります。ただし病気が必ず遺伝するわけではないので、ご家族の中に関節リウマチの方がいたとしても、そこまで神経質になる必要はないと思います。仮に発症したとしても早期診断・治療によって改善が期待できますので、過度な心配は不要でしょう。

環境要因には喫煙や歯周病があります。喫煙は、発症だけでなく治療薬の効果を低下させる可能性もあるため、診断後治療を始める際には禁煙が重要です。

関節リウマチの症状――関節に起こるもの・関節以外に起こるもの

関節に起こる症状の特徴

発症初期の代表的な症状は、朝のこわばりや複数の関節の痛みです。朝のこわばりは、主に起床時に関節の動かしづらさが現れる症状のことをいいます。また関節の痛みは、手首から手の指の関節に複数現れるのが典型的です。ただし発症から間もない場合は、手首や1本の指の関節だけなど単一の関節のみに現れる場合もあります。DIP関節（遠位指節間関節）という手指の先端の関節に症状が起こることはほとんどありません。ただし、関節リウマチとよく似た関節炎を生じる病気である乾癬性関節炎（尋常性乾癬という皮膚炎を生じる体質と関連した関節炎）ではDIP関節が好発部位となります。

適切な治療を行わないまま進行すると関節破壊が起こり、目で見て分かるような腫れや関節の変形が生じるようになります。

関節以外の症状

関節リウマチの症状は、関節以外に現れることもあります。頻度が高いものは、肺病変です。間質性肺疾患や、気管支拡張症、細気管支炎などがみられる場合があります。

シェーグレン病などの膠原病(こうげんびょう)を合併する例もあります。シェーグレン病は、関節リウマチと同じ自己免疫疾患でありドライアイやドライマウスなどの乾燥症状が現れる病気です。

早期発見のポイント――“朝のこわばり”や左右対称性の痛みに注意を

腫れが現れていなくても、右手と左手などに左右対称に関節の痛みが起こったり、朝のこわばりが現れたりする場合は、関節リウマチを疑う目安になると思います。たとえば朝に手の指の曲げ伸ばしがしづらい場合などは、関節リウマチの可能性を考えて受診されることをおすすめします。

関節リウマチの診断――さまざまな検査が必要となる背景

関節リウマチの診断は、診察とさまざまな検査によって行います。

まずは、多発性の関節炎があるか確認することが重要です。触診を行い腫れや圧痛（押したときの痛み）があるかを調べます。明らかな関節炎であれば触っているだけである程度分かりますが、発症から間もない場合は触診だけでは分からないこともあります。そのような例では、MRIや関節超音波検査によって関節の状態を確認します。当院では早期診断のために、骨の炎症や腱・靱帯などの情報が得られる造影MRIを選択することが多いです。

また、X線検査を行って明らかにリウマチを疑うような骨びらん（骨の一部が欠損すること）や変形があれば、関節リウマチの診断につながる根拠になります。ただし、X線検査では早期診断はできませんから、超音波検査やMRI検査が必要となります。

血液検査では、リウマトイド因子や抗CCP抗体、CRP^*、赤血球沈降速度^**などを確認します。リウマトイド因子と抗CCP抗体は、関節リウマチの患者さんで陽性になることが多い自己抗体^***です。関節炎があり、血液検査の結果から関節リウマチである可能性を確認できれば診断につながります。ほかの自己免疫疾患を裏付けるような自己抗体がないことも重要になるので、それらを血液検査で確認することも大切です。

このように診断時には、さまざまな検査を行うことになります。そのため患者さんが戸惑うことがないよう、当院では各検査の必要性をしっかりと伝えるよう努めています。

^*CRP：炎症によって血液中に増加するタンパク質のことを指す。

^**赤血球沈降速度：炎症の程度を確認するために、一定時間内に血液中の赤血球が試験管内でどれくらい沈んでいくかを調べる検査。

^***自己抗体：免疫の異常によって自分自身の体の組織を異物と誤認し、攻撃する抗体。

関節リウマチの主な治療法――中心は薬物療法

関節リウマチの治療には、主に薬物療法、手術、基礎療法、リハビリテーション（以下、リハビリ）があります。

主な治療の選択肢

薬物療法

薬物療法では、関節リウマチ治療の中心であるメトトレキサートという抗リウマチ薬によって治療を始めるのが基本です。ただし、肝臓の病気や腎障害があるなどの理由で使用できない場合は、ほかの抗リウマチ薬を用いることがあります。

メトトレキサートだけで病気を十分に抑えることができない場合には、2段階目として、生物学的製剤やJAK阻害薬の使用を検討します。生物学的製剤は遺伝子組み換え技術や細胞培養技術を用いて製造された薬で、点滴や皮下注射で投与します。病気の原因となっている特定の分子を標的とすることで高い効果が期待できますが、使用時には感染症への注意が必要です。当院では、現状は生物学的製剤を使用するケースが多くなっています。

JAK阻害薬は、ヤヌスキナーゼ（JAK）という酵素のはたらきを阻害することによって炎症を抑える飲み薬で、生物学的製剤と同等の効果が期待できます。ただしこちらも使用中は感染症に注意が必要であり、特に帯状疱疹(たいじょうほうしん)^*の発症リスクが高まるといわれています。

当院では、治療初期には薬の効果や副作用が起きていないかを確認するために2～3週間に1回ほどの頻度で受診していただいています。病状が安定すると、2～3か月に1回ほどの受診になることが多いです。

^*帯状疱疹：体の左右どちらかに痛みを伴う赤い発疹（ほっしん）が現れる病気。

手術

関節が変形して日常生活に支障をきたしている場合などは、機能の改善を目指して手術を行うことがあります。当院では整形外科が大関節の手術に力を入れて取り組んでおり、院内で股関節(こかんせつ)や膝関節(しつかんせつ)に対する人工関節置換術^*を行っています。また、関節炎を抑えるために滑膜切除術^**を実施する場合もあります。

^*人工関節置換術：傷んだ関節を人工関節に入れ替える手術のこと。

^**滑膜切除術：炎症を起こしている関節内の滑膜という組織を切除する手術のこと。

基礎療法

関節リウマチの治療では、生活習慣の見直し・改善も大切です。特に禁煙は非常に重要です。喫煙していると薬の効きが悪くなりますし、合併症が起こった場合には難治性になることも考えられます。そのため当院では、喫煙している方には禁煙を徹底するようお願いしています。どうしても禁煙が難しいという患者さんには、禁煙外来をご紹介することもあります。

リハビリテーション

関節の機能や筋力の改善・維持のために、当科では整形外科と連携しながらリハビリを行っています。関節の機能について詳しい院内の整形外科医や、地域の開業医の整形外科医に、リハビリの立案や実施をお願いしています。

関節リウマチの治療では“SDM”を重視

多様な患者さんの診療に対応――整形外科や呼吸器内科との連携も

私が所属するアレルギー疾患リウマチ科は、関連施設である大阪大学免疫内科と連携しながら診療、研究、若手医師の教育に取り組んでいます。また、院内の整形外科や呼吸器内科など、ほかの診療科とも協力しながら診療にあたっています。このような体制の下、関節リウマチの患者さん一人ひとりに適した治療を行うよう努めてきました。

たとえば、女性の患者さんでお子さんを持つことを希望する方の場合、妊娠に向けて事前に薬剤の調整を行います。安全な出産を目指して、合併症がないか確認することも徹底しています。

間質性肺疾患があったり、高齢で肝臓や腎臓の機能が悪化していたりする方など、治療に制約があるような患者さんの受診も少なくありません。中でも当科では、肺の合併症がある患者さんの診療において呼吸器内科と密な連携を行い、肺の状態を確認するために重要となる気管支鏡検査を迅速に行える体制を築いています。

SDMを大切に治療に取り組んでいる

関節リウマチは効果の期待できる薬が登場したことで、改善できる病気になったと実感しています。ただし、関節リウマチの患者さんの病状や社会的背景はさまざまですので、皆に同じ治療ができるわけではありません。発症早期の方や、お子さんを持つことを希望される若い方、平均余命に近い高齢の方、合併症がある方など、一人ひとりの患者さんの状況に応じた治療を行う必要があります。

病状だけではなく、社会的背景や経済的状況なども考慮して治療を決定するためには、患者さんと相談しながら同じ方針を共有することが非常に大切だと考えています。継続的な治療が必要な慢性疾患なので、医師と患者さんのコミュニケーションも重要です。だからこそ私はSDM（Shared Decision Making：共同意思決定）を重視することで、関節リウマチの患者さんが納得して治療を続けられるよう心がけています。

これまでにさまざまな患者さんを担当してきましたが、印象深い出来事をいくつか挙げると、1つは関節リウマチが増悪している状態で妊娠された患者さんのことです。治療を継続しながら出産され、産後にお子さんを連れてきてくださいました。その後も母子共に元気で、お子さんが成長していく姿を見ていると無事に出産することができて本当によかったと思います。もう1つは、突然発症されて歩くのもままならなかった高齢の患者さんのことです。治療によって元気になられて、治療前にはできなくなっていた趣味を再開できるようになりました。治療に満足してくださった様子がうかがえたときには、非常にうれしく思いました。このように治療によって患者さんの状態を目に見えてよくすることができるのは、関節リウマチを専門とする医師として大きなやりがいを感じるところです。

関節リウマチ診療のこれから

関節リウマチの分野では、今後も新たに効果が期待できる薬が登場すると考えています。これまで以上に薬の組み合わせの選択肢が増えれば、より治療の選択は複雑になり、今後はこの分野で高い専門性を持つ医師による診断・治療が、さらに重要になっていくのではないでしょうか。また、患者さん個々の遺伝情報や体質およびリウマチの炎症のパターンに基づいて、それぞれの方に適した治療（テーラーメイド医療）ができるようになることも将来的に期待しています。

寺田先生からのメッセージ――医師と治療方針を共有することを大切に

お話ししたように関節リウマチの治療では、さまざまな薬が使用できる時代になりました。患者さんには、この病気は治療によって関節の炎症を抑え、症状を改善することが期待できるのだと認識してほしいと思っています。“医師と一緒に治療方針を共有しながら、しっかりと関節リウマチを制圧する”という心構えで治療に臨んでいただけたらと思います。

提供：大正製薬株式会社