潜在性甲状腺機能低下症は治療すべきか

甲状腺機能が低下することで全身の代謝が低下し、疲労感や体重増加、むくみや冷えなど、心身にさまざまな症状が現れる「甲状腺機能低下症」。甲状腺機能低下症と診断された場合は、甲状腺ホルモン製剤による治療を行うこととなります。では、甲状腺機能低下症とは診断されない軽度の甲状腺機能不全である「潜在性甲状腺機能低下症」の場合は、同様に治療を行うべきなのでしょうか。本記事では、甲状腺疾患を専門とする隈病院の内科科長・伊藤充先生に、潜在性甲状腺機能低下症の治療指針と治療のメリット・リスクをお教えいただきました。

潜在性甲状腺機能低下症の定義――血液検査で分かるTSH、FT₄の値

甲状腺機能低下症では、血中のTSH濃度が基準値よりも高い数値を示し、血中のFT₄（遊離サイロキシン）濃度は基準値より低い値を示します。これは「顕性甲状腺機能低下症」ともいわれています。一方、潜在性甲状腺機能低下症では、血中TSH濃度は高い値を示すものの、血中FT₄濃度は正常値を示し、軽度の甲状腺機能不全と考えられています。これが本記事で取り上げる潜在性甲状腺機能低下症の定義です。

• TSHとは：脳下垂体から出る甲状腺刺激ホルモン
• T₄とは：甲状腺で作られる2種類のホルモンのうちの1つ（もう1つはT₃）。

顕性甲状腺機能低下症と診断された場合、薬物治療などを行うこととなりますが、潜在性甲状腺機能低下症については治療すべきか否か、専門家の間でも意見が分かれていました。

潜在性甲状腺機能低下症の頻度

本邦における報告では、2,674人のうち4.7％（男性3.6％、女性5.8％：山梨医科大学、志村浩己先生の発表）や33,227人のうち3.5％（男性3.4％、女性3.6％：聖路加国際病院予防医療センター、武田京子先生らの発表）とされており、本症は男性よりも女性に多く、また、加齢にしたがい頻度は上昇し、特に60歳以上の高齢の方に多く見られます。

潜在性甲状腺機能低下症の原因とは

潜在性甲状腺機能低下症の原因の中でも代表的なものは、顕性甲状腺機能低下症と同じく慢性甲状腺炎です。このほかには、以下の病態が原因として挙げられます。

• バセドウ病の手術（亜全摘術）やアイソトープ治療、抗甲状腺薬による治療後
• 甲状腺腫瘍の手術後
• 甲状腺機能低下症に対するホルモン補充が不十分
• 海藻などに含まれる「ヨード」の過剰摂取
• 薬剤（リチウム、アミオダロン塩酸塩、造影剤など）

たとえば、抗甲状腺薬の過剰投与や補充不足、また、内服が不規則であることが潜在性甲状腺機能低下症の原因となります。また、ヨードの過剰摂取も多く見られます。薬剤の中にもアミオダロン塩酸塩など、ヨードを大量に含有するものがあり、軽度の甲状腺機能低下症を引き起こすことがあります。

潜在性甲状腺機能低下症と鑑別が必要な病態

• 低T₃症候群（Euthyroid sick syndrome）の回復期：低T₃症候群は、T₃が下がり全身状態が悪化する病態として知られています。
• TSH測定法の問題
• 薬剤：前項でヨードを含むアミオダロン塩酸塩等に触れましたが、このほかにもT₃を上昇させる方向に作用する薬剤にはさまざまなものがあります。
• 副腎皮質機能低下症
• TSH産生下垂体腺腫
• 甲状腺ホルモン不応症

上述した病気の中でも副腎皮質機能低下症は、誤って潜在性甲状腺機能低下症の治療薬を投与してしまうと悪影響を及ぼしかねないため、鑑別は極めて重要です。

潜在性甲状腺機能低下症の症状、放置すると生じうる病気や健康問題

冒頭で、潜在性甲状腺機能低下症は治療すべきか否か、専門家間でも意見に相違があると述べました。潜在性甲状腺機能低下症の治療とは、T₄製剤であるレボチロキシンを用いた薬物治療です。以下、甲状腺ホルモン薬であるT₄製剤による薬物治療のことを「治療」と記します。

では、潜在性甲状腺機能低下症を治療せずに放置すると起こりうる症状や異常には、どのようなものがあるのでしょうか。

軽度の脂質代謝異常

多くの研究で、潜在性甲状腺機能低下症の患者さんは顕性甲状腺機能低下症の方より高コレステロール血症の頻度は低いものの、機能が正常な方よりは頻度が高いという結果が報告されています。また、私たちの検討でも、コレステロールのほか、レムナントリポタンパクが高く、治療することで、これらが低下することが分かっています。

動脈硬化や心筋梗塞などの心血管疾患

心疾患のリスク因子としては糖尿病や喫煙などが知られていますが、潜在性甲状腺機能低下症も同程度に注意が必要なリスク因子であると捉えられています。また、日本では、長崎の原爆被爆患者を対象とした調査において、特に男性で虚血性心疾患のリスクが高いという報告がなされています。このほか、潜在性甲状腺機能低下症では心臓の左室収縮能、拡張能の低下が認められ、治療により改善されるという複数の報告もなされています。

潜在性甲状腺機能低下症の身体・精神症状

潜在性甲状腺機能低下症においては、皮膚の乾燥や倦怠感といった甲状腺機能低下症の身体症状のほか、記憶力や認知機能の低下、抑うつといった精神・神経症状が認められる場合があります。ただし、これらに対する治療効果は一定していません。

潜在性甲状腺機能低下症の妊娠・出産への影響

顕性甲状腺機能低下症を発症すると、排卵障害や月経周期の異常が生じやすく、不妊のリスクが上昇します。また、治療をせずに妊娠してしまった場合、母体と胎児には、子宮内胎児死亡、妊娠高血圧症、胎盤剥離、出産前後の不調などのリスクがあり、生まれたお子さんには精神・神経障害のリスクがあるといわれています。潜在性甲状腺機能低下症の場合、妊娠と出産には上記のようなリスクが伴うと考えられています。

お母さんの潜在性甲状腺機能低下症が赤ちゃんの精神発達遅延と関連している可能性

かつて、母体が甲状腺機能低下症である場合には、赤ちゃんを出産した後に治療を開始すればよいという考えが主流でした。ところが1999年、母体が甲状腺機能低下症である場合、子どもの知能を示すIQ scoreが低くなるケースがあるという報告がなされ、世界に大きなインパクトを与えました。

この報告以降、潜在性甲状腺機能低下症は母子双方に悪影響を及ぼす危険性がゼロではないことから、妊娠中および妊娠希望の女性に対しては積極的に治療をすべきとする考え方が推奨されるようになりました。ただし、治療をした場合としない場合とを比較する前向き研究ができない種のものであることから、治療法は現在でも確立されていません。

潜在性甲状腺機能低下症が顕性甲状腺機能低下症へ進展することもある

TSH高値（潜在性甲状腺機能低下症）であると顕性甲状腺機能低下症になるリスクが上昇することが示されています。潜在性から顕性の甲状腺機能低下症へと進展するリスク因子としては、TSH高値のほかに、TPO抗体陽性例、症状がある症例、甲状腺腫大が見られる症例があり、また、このような症例であっても、治療を行うことで進展を予防できることが分かっています。

潜在性甲状腺機能低下症の生命予後

前述の長崎の調査では、潜在性甲状腺機能低下症の男性の死亡率が、正常な男性に比べて高くなっています。女性でも被爆された患者さんのほうが、死亡率がわずかに高くなっています。

潜在性甲状腺機能低下症の治療を行うデメリット

ここまで、潜在性甲状腺機能低下症の治療を行うメリットについて示してきましたが、治療には次のようなリスクも伴います。

• 医原性甲状腺機能亢進症
• 心房細動
• 骨粗鬆症

また、治療が奏功しない「無効」の可能性もあります。治療に際しては、これらのメリットとリスクの双方を考慮に入れねばなりません。

では、潜在性甲状腺機能低下症の患者さんの中でもどのような症例に対し、積極的に治療を行うべきなのでしょうか。

どのような人であれば、治療を積極的に行うべきか？

現時点での治療方針は以下のようにまとめられています。

潜在性甲状腺機能低下症の治療指針

（資料ご提供：伊藤 充先生）

まず、妊娠中の方で潜在性甲状腺機能低下症を認めた場合は、ただちに治療を開始します。妊婦以外の方であれば、一過性の血中TSH濃度の上昇やヨード過剰ということもあるため、1～3か月後に再度検査を行い、上記を除外します。

再検査でも血中TSH濃度が高く、妊娠を希望される女性の場合や、血中TSH濃度が10μU/ml以上の場合は治療を開始します。

上記に該当しない方はすぐに治療を開始せず、定期的に血液検査を行ってTSH値の変化をモニタリングします。ただし、上記に該当していなくとも50歳以上の女性の場合は倦怠感や疲労感などの症状が強く出ることがありますので治療を考慮します。

なお、加齢に伴い血中TSH濃度はおのずと上昇していくものですので、85歳以上の方に対しては治療を行わないという方針を定めています。

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