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褥瘡（床ずれ）の原因とは

褥瘡（床ずれ）の原因とは
メディカルノート編集部 [医師監修]

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寝たきりの方や車いす生活の方のなかには、おしりの皮膚が赤くなる、水疱ができて破れ皮がむける、重症の場合には皮膚が黒く壊死するといった症状が現れることがあります。この状態のことを昔は“床ずれ”と呼んでいました。寝たきりの老衰の方に発生し、治ることなく亡くなってしまうものと認識され、病気という認識はありませんでした。しかし、床ずれは、褥瘡(じょくそう)という皮膚潰瘍のひとつで、予防と治療の必要な病気です。けがでできた創(きず)や熱傷などよりも、治りが遅く治療が難しい皮膚潰瘍です。

今回は、褥瘡はどのように発生するのか、また予防や治療について解説します。

褥瘡の定義、原因と発生のメカニズム　

褥瘡

褥瘡とは圧迫とズレ力によって、皮膚や皮下組織が障害を受けた状態です。

ヒトは体の同じ部分に力が掛かり続けないよう、無意識のうちに動いています。たとえば椅子などに座っているときには約10分毎に座り直しますし、睡眠中にもおよそ15分毎に寝返りをうちます。このように体の一部が圧迫され続けることを無意識に回避しているのです。

しかし、加齢による著しい筋力低下や脳血管障害などによる神経麻痺、薬剤の影響などにより、自力での寝返りや座り直しなどの体位変換ができなくなります。するとベッドや座面と骨の間に皮膚・皮下脂肪・筋肉が挟まれて圧迫され、それらの組織への血流が障害されてしまいます。皮膚・皮下脂肪・筋肉などの組織が約２時間以上の間、圧迫され続けて虚血になると、不可逆的なダメージを受け、初期には水疱の形成や表皮剥離を来たし、さらに長時間の虚血が続くと壊死は深く拡大していきます。

このように、圧迫やズレ力によって皮膚や皮下脂肪、筋肉が障害された状態を褥瘡(じょくそう)といいます。通常は、寝たきりの方に起きることが多い疾患ですが、野球のバットやテニスのラケット、ゴルフのグリップなどでできるマメも褥瘡の一種です。長時間の手術後や集中治療室で人工呼吸器を装着している方に発生することや、若い女性が出産後に麻酔の影響で両足を全く動かさないでいたことで踵(かかと)に褥瘡が発生することもあります。そのため褥瘡は寝たきりの方だけに起きるわけではないといえます。

褥瘡の状態・程度ーー褥瘡の“ポケット”とは

褥瘡には、浅く小さいものから、深く大きいものまであり、壊死の深さ・広さの範囲によって重症度が大きく異なります。初期の褥瘡は、皮膚が持続して赤紫色になってきます。さらに進行すると水疱ができて皮がむけてきます。進行した褥瘡は皮膚が壊死して黒色になり、皮膚の下の脂肪や筋肉も壊死します。これらの壊死した組織が融解したり脱落したりすれば骨が露出してきます。圧力、ズレ力の程度とそれらの時間がどのくらい連続したかによって重症度が決まります。

たとえば、約6時間ほど意識を失ってベッドではなく硬い床に倒れた状態でいれば、発見された時点で褥瘡が発生することがあり、壊死する範囲はおおよそ決まっていると考えられます。一方、皮膚や筋肉が壊死してもそれらが目で見てわかるように変化するまでには数日から1週間程度かかります。したがって、皮膚が赤色や紫色に変化していることに気付いた後の数日の間で皮膚が黒色に変化したことから、ご家族の方には「数日で急に悪化した」ように見えるのです。

寝たきりの方に褥瘡が発生してもご家族は誰も気づかず2週間程度が経ち、皮膚の壊死が明瞭となり異臭がした時点で初めて褥瘡発生に気付かれることも多くあります。そして、気が付いた時にはすでに褥瘡発生から時間が経過し、深部まで進行することで、壊死組織が自己融解して“ポケット”となっていることもあります。

褥瘡の“ポケット”とは？

皮下脂肪が厚い部位やしっかりした筋肉のある部位に褥瘡が発生した場合、褥瘡が深く複雑な状態になることがあります。数日前まで表面の皮膚が赤紫色であっても、皮膚の下の脂肪や筋肉は皮膚よりも虚血に弱いため、ダメージを受けていることがあるのです。したがって、皮膚が赤紫色になっている範囲よりも脂肪や筋肉が壊死している範囲が広くなるのです。壊死した組織は融解して膿となります。壊死した組織は臭いを感じるようにもなり、より一層褥瘡が悪化したように捉えられるのです。融解した組織が体内にとどまっていると発熱の原因となり、体力が衰弱していると敗血症を引き起こすこともあります。そして融解した壊死組織や膿が体外へ排出されると、壊死した体積分の“空洞”ができてしまいます。この空洞が“ポケット”と呼ばれるものです。

痩せた方より体格のよい方に深いポケットができやすいといえます。また脂肪まで壊死して、褥瘡で筋肉が露出している状態の褥瘡に、オムツ交換時や体位交換時、ベッドでの頭側挙上時などでズレ力がかかることによって、筋肉と脂肪の間が剥がれてしまってできるポケットもあります。この場合は、ポケット発生のズレ力を取り除かない限り、ポケットを治すことは難しいといえます。

褥瘡の危険因子　褥瘡になりやすい方とは？

褥瘡発生の危険度を調べるために、褥瘡になりやすいか否かを判定するリスクアセスメント・スケール（ツール）があります。

代表的なアセスメントスケールとしてこのようなものがあります。

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  • ブレーデンスケール
  • OHスケール
  • K式スケール

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OHスケール、K式スケールは本邦で作成されたもので、現在はいずれかを本邦のほとんどの医療施設で用いています。しかし、この2つは寝たきりの高齢の患者さんを対象とするものです。小児の患者さんには“ブレーデンQスケール”が、脊髄損傷の患者さんには“SCIPUS”を用いることが、褥瘡予防・管理ガイドラインで推奨されていますが、頻用されるには至っていないともいえます。

OHスケール……自力体位変換、病的骨突出、浮腫、関節拘縮の４項目を点数化して判定することで、褥瘡のなりやすさを評価でき、さらに使用が推奨される体位圧分散寝具の選択ができるものです。考案した大浦先生と改変した堀田先生の頭文字からOHスケールと呼ばれています。

厚労省危険因子評価表……OHスケールの4項目に、高齢者の日常生活自立度、栄養状態低下、皮膚湿潤の3項目を加えて評価する方法です。本評価表は、点数化する評価表ではありません。1項目でも該当すれば、看護計画の立案を検討していくことになります。

Ｋ式スケール……自力体位変換、骨突出、栄養状態という３つの前段階要因と体圧・湿潤・ズレという３つの引き金要因の計６項目をYes-Noで評価することで、褥瘡発生を予測する方法です。在宅版K式スケールもあります。考案者の真田先生のグループの在籍する金沢大学の頭文字からK式と呼ばれています。

褥瘡の好発部位

褥瘡は姿勢や体位によって発生部位が異なりますが、共通していることは骨が出ている部位であるということです。したがって好発部位が体位によって異なります。体位別に好発部位はあります。

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仰向け（仰臥位）……仙骨部、踵

横向き寝（側臥位）……腸骨、大腿骨大転子

座位……尾骨、坐骨

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もちろん上記以外の部位にも褥瘡は発生することがあります。うつぶせで硬いところに寝ていれば、腸骨や膝部、鼻や頬・額・耳などの顔面にも発生します。稀な例としては、和式トイレにしゃがんだままの状態で半日間意識を失った方の足底に発生することもあります。

褥瘡の予防・対策法　

褥瘡を予防するということは、褥瘡の原因を取り除くということです。褥瘡は、圧力とズレ力という力がかかることによって発生します。また発生しやすくなる要因や悪化させる要因として間接的原因（要因）があります。間接的原因の主なものとして、皮膚の乾燥・湿潤（とくにオムツ内）、低栄養状態が挙げられます。

①体圧分散寝具やクッションを活用して圧力を減らす

まず第1に、圧力を減らしてできるだけ取り除くことが必要となります。寝ているときの圧力を減らすためにはまず、体圧分散寝具といわれる褥瘡予防のマットレスを使用することが必要です。体圧分散寝具は大きく2つの種類があります。ポリウレタンやゴム製の静止型のものと高機能型（圧切換え型）のエアマットレスです。褥瘡の発生しやすさによってどの体圧分散寝具を選択するかを決めます。通常、寝返りができる方には静止型マットレスを選択し、寝返りができない方には高機能型のエアマットレスを選択します。しかし体圧分散寝具だけでは踵やくるぶしなど足部の褥瘡予防はできません。踵など足部の褥瘡予防には、踵をマットレスから浮かせることが必要なのです。そのためにはアキレス腱から大腿後面にクッション（ポジショニングピロー）を左右1つずつ使用することが必要です。このようなクッションは踵以外にも必要になることがあります。尖足(せんそく)を予防するためには足底にもクッションを挿入します。

②圧抜き（背抜き・尻抜き・踵抜き）を行うことでズレ力を減らす

圧抜きとは、一時的にベッドから体を離すことで、体に生じているズレ力を解放することです。解放する部位によって背抜き・尻抜き・踵抜きがあります。ズレ力は患者さんに圧迫感のようなストレスを感じさせます。ズレ力を解放すると体圧の再分配がなされ、褥瘡を予防することができます。

③車いすにおけるプッシュアップ

いすや車いすに長時間座っていると、尾骨や坐骨に圧力・ズレ力が働いて褥瘡が発生します。そもそも車いすは、短時間での移動の手段であり、長時間座っていることを前提にしたつくりではありません。高齢の方の食事の時などに、折りたたみタイプの車いすを使用する場合は、座面に尾骨が接触しないようにクッションを使用することが必須です。

そのうえで、プッシュアップが必要になります。一般的に、椅子に座っている時はだいたい10～15分毎に座り直しをしています。したがって、車いすに座っている時は意識して座り直しをしなければいけません。プッシュアップとは、車いすに乗る際に腕の力を使ってお尻を浮かせる方法です。介助者の方は、患者さんがプッシュアップをするように声かけをするのがよいでしょう。患者さんがご自身の力でプッシュアップできない場合には、介助者の力によってお尻を浮かせるようにすることが必須です。

④自動体位交換機能やスモールシフト（小枕法）の導入

つい最近まで、寝返りができない方に対しては2時間ごとの体位変換を行うことが必要とされてきました。しかし夜中にも2時間毎に体位変換を行う場合、介助者の睡眠は中断されます。体圧分散寝具とクッションを適正に使用している場合は、体位変換時間を２時間ごとより延長できるとも考えられてきましたが、6時間以上、全く体位を変換しないことには危険が伴うと考えられます。その解決方法として“自動体位交換機能”を備えた体圧分散寝具を選択することで、夜間の体位変換の問題は大きく改善できると考えられます。

また、自動体位変換機能に類似した方法に、スモールシフト法（スモールチェンジ法・小枕法）という手法があります。この方法は体圧分散寝具とベッドの間に小枕（折りたたんだバスタオルなど）を挿入し、さらにこの小枕の挿入位置を移動させることで、大きな体位変換を行わなくとも体圧分散が可能になる方法です。北欧で行われている方法を田中マキ子先生らが本邦に紹介し、広まりつつあります。多くのクッションを使用してポジショニングを行っている場合への小枕法の併用は、体位変換の時短になり有用です。実際には枕ではなく、滑りのよいレジ袋などにバスタオルを1～2枚入れて適当な大きさの小枕をつくり、使用します。斜めに挿入すると滑らせて挿入しやすい一方、滑って出てくることがないようです。

⑤スキンケアの徹底

寝たきりの方や麻痺のある方はオムツをしている方が多いです。オムツの中の皮膚は、常に汗、尿や便で汚染されやすい状況にあります。皮膚が汗や尿により湿った状態でいると、皮膚がふやけてきて脆弱(ぜいじゃく)になります。摩擦も大きくなるので皮膚にズレ力が発生しやすくなり褥瘡の原因となります。便はアルカリ性の傾向が強く、消化酵素も含んでいます。皮膚は弱酸性ですので、アルカリ性の便が皮膚についていると皮膚のバリア機能は破綻し、皮膚炎を引き起こすことがあります。また便中の細菌は褥瘡の治癒を妨げます。したがって、尿や便が皮膚に長時間接触しないようにすることが大切です。

まず、吸収力の高い紙オムツの使用が必要です。次に便や尿の失禁があった場合は速やかに石鹸とお湯で洗い流す洗浄処置をしなければいけません。この際、皮膚を擦らないようにすることが重要です。十分量の泡石鹸を20～30秒皮膚に置いて優しく洗い流すことが大切です。洗浄後は皮膚保護のためのスキンケア用品や撥水効果のあるクリームを十分に塗布する必要があります。このようにオムツ内の皮膚をきれいに保ち保湿を行うことを、褥瘡におけるスキンケアといいます。

褥瘡の治療

褥瘡の治療は主に3つに分けられます。予防・対策を行った後、下記の順で行うことが一般的です。

  1. 保存的治療（ぬり薬やドレッシング材による治療）
  2. 物理療法（陰圧閉鎖療法、電気刺激療法など）
  3. 外科的療法（手術）

保存的治療

外用剤（ぬり薬）や創傷被覆材（ドレッシング材）を用いた治療方法です。

褥瘡は治りにくい傷ですが、褥瘡の原因が取り除かれれば（予防ができていて全身状態が改善していれば）、普通の傷と同じ傷の仲間となり治癒が可能になります。

褥瘡の状態によって使用する薬剤は大きく４つに分けられます。すなわち、壊死組織を取り除く効果のあるもの、滲出液を吸収し感染を予防するもの、肉芽組織の形成を促進するもの、皮膚形成を促進するものです。同じ薬効（種類）のものでも、薬剤が油脂性か水溶性かによって効果は異なります。褥瘡が乾燥傾向か浸軟傾向かによって使い分けていきます。

また褥瘡部を適度な湿潤環境にするために、創傷被覆材（ドレッシング材）という創を覆う医療用材料を選択することもあります。創傷治癒過程が順調に進むには、褥瘡面が乾燥していても、滲出液で濡れていてもよくありません。軟膏同様、褥瘡の状態や滲出液量によって、多数ある創傷被覆材の中から選択します。抗菌作用のある銀を含有したものや、ゲル状のものなど特殊なものもあります。また創傷被覆材に使用されているテープは、肌に優しいので、脆弱な皮膚の方には積極的に使用します。外用剤を用いるか創傷被覆材を用いるかは滲出液のコントロール、処置時の疼痛、創部観察の頻度、皮膚の脆弱性などにより決定されます。

物理療法

生体に物理的刺激を与えることで壊死組織の除去、感染対策、創の収縮（縮小）を図る治療法です。水治療法・パルス洗浄・吸引療法、電気刺激療法、超音波療法、陰圧閉鎖療法などの物理的療法が行われています。

陰圧閉鎖療法（NPWT）は、一般的に行われている治療方法です。特殊なスポンジを褥瘡に密着させた後フィルム被覆材で密封閉鎖し、スポンジに通常-125ｍｍHgの陰圧をかけて、余分な滲出液を吸い取り、毛細血管の新生を促進し健康な肉芽組織を盛り上げることで治療を行います。使用期間が限られていることから、陰圧閉鎖療法のみで完治を目指すことは稀と考えられます。

デブリドメン

壊死組織や感染している組織を取り除くことをデブリドメン（debridment）といいます。壊死組織があると肉芽組織が形成されず、治癒が遷延します。また重症感染症を予防するためには感染源となる壊死組織を完全に取り除き、十分に洗浄することが重要です。

壊死組織除去に何を用いるかによって、デブリドメンはいくつかに分けられます。メスやハサミを用いる外科的デブリドメン、薬剤で行う化学的デブリドメン、医療用マゴットに壊死組織を食べさせる生物学的デブリドメン、ガーゼや水を用いる物理的デブリドメンなどがあります。また創傷被覆材を貼付して自己融解を図る方法も頻用されています。

多くの場合は、褥瘡の状態を良好に保つために痛みや出血を伴わない低侵襲処置として定期的に行われます（メンテナンスデブリドメンと呼ばれます）。臨界的定着という治りそうで治らない停滞期の褥瘡では、壊死組織だけでなく感染が疑われている創面の組織も切除します。このようにデブリドメンの多くは、ベッドサイドや外来診察室で行われています。壊死組織が広範囲で深部に至る場合や、大血管や神経など重要組織が近い場合には、手術室で全身麻酔下にデブリドメンを行うことがあります。褥瘡発生後の間もない時期には、壊死組織と健常組織の境界が不明瞭であるためデブリドメンは行われません。その場合は、壊死組織や膿が体内に貯留せずに排出されやすい経路をつくるために皮膚を壊死組織の深さまで切開して排膿されやすくする切開排膿(せっかいはいのう)という処置を行います。壊死組織がおおむね取り除かれていて、褥瘡全体が空気に触れる状態になれば、褥瘡が原因で熱が出ることはないと考えられます。

外科的デブリドメンは医療行為であり、原則医師のみが行える処置でした。しかし、厚労省は在宅の現場でタイムリーにデブリドメンが行えるような環境づくりに取り組みました。2016年より厚労省が指定した機関で研修した看護師は、医師の作成した手順書に沿ってデブリドメンが行えるようになりました。

外科的療法（手術）

褥瘡の外科的療法（再建手術）には皮弁と植皮の2つがあります。

再建手術とは、褥瘡によって生じた皮膚軟部組織欠損を、自分の体の他の部分から皮膚（植皮）や皮膚・脂肪・筋膜などで構成される組織（皮弁）を移植する方法です。ぬり薬やドレッシングによる治療に比べて、治癒期間は短いと考えられることから再建術を施行することも検討されます。2000年以前は筋肉がクッションの役割を果たすと考えられて筋皮弁が使用される頻度が高いといえましたが、現在は筋膜皮弁・穿通枝皮弁と呼ばれる筋皮弁より低侵襲な皮弁を用いることが多いと考えられます。また、以前は植皮術では褥瘡が再発すると考えられていましたが、現在は予防が十分であれば植皮手術でも再発を抑制していくことができることがわかっています。

在宅での褥瘡の看護ーーその課題や注意点とは

在宅における褥瘡の予防や看護は、医療機関で行われる方法と基本的な考え方に変わりはありません。褥瘡は発生してから予防を始めるのではなく、褥瘡ができる前からその予防を行うことが大切です。すなわち、患者さんがトイレに1人ではいけなくなった場合や、1日のうちでベッドの上にいる時間が大半を占めるようになった場合は、褥瘡予防を開始すべきと考えられます。

一方、介護認定を受けてケアマネージャーや訪問看護師が介入している場合は、体圧分散寝具をリースで使用するなど褥瘡対策が取られていることも多いですが、褥瘡予防のクッションは高価であるため購入を依頼しにくいことや、依頼しても準備していただけないなど、十分な予防がなされないこともあります。

体圧分散寝具やクッションを準備でき、訪問看護師に処置をしてもらえても、日中は病院や施設で2人で行っているさまざまな処置を、夜間は自宅で通常1人で行わなければならないという大変さもあります。特にクッションを複数個使用するようなポジショニング設定には時間がかかり、大変な負担になります。もし褥瘡が治癒したとしても褥瘡になるリスクを持っている以上、褥瘡予防は永続的に続けていかなければなりません。褥瘡の予防を永続的に続けていくには、個々のケースに応じた必要最低限の予防方法は何か、それはご家族が続けられる予防方法かということを十分に検討した上で理解することが重要です。

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