大動脈瘤に対する外科的治療――人工血管置換術とステントグラフト内挿術

外科治療を必要とする大動脈瘤(だいどうみゃくりゅう)と診断された場合、手術が行われます。手術の種類には人工血管置換術とステントグラフト内挿術の2種類があります。どちらの方法にもメリット・デメリットがあるため、それぞれの患者さんに適した方法を選ぶことが大切です。今回は、大動脈瘤の手術や手術後のフォローアップについて、札幌心臓血管クリニック 副院長 光島 隆二(こうしま りゅうじ)先生と、同院 心臓血管外科部長／大動脈瘤センター長 黒田 陽介(くろだ ようすけ)先生にお話を伺いました。

大動脈瘤に対する2種類の手術

人工血管置換術

人工血管置換術は、開胸・開腹したうえで大動脈瘤を切除し、切除した部分を人工血管に置き換える手術です。基本的にはどのようなタイプの大動脈瘤にも適応しています。

破裂のリスクがある膨らんだ血管自体を取り除いて人工血管に置き換えるため、手術した部分の大動脈瘤は根治が期待できます。ただし開胸・開腹を伴うため、患者さんの体には負担がかかるのも事実です。

ステントグラフト内挿術

ステントグラフト内挿術は、足の付け根からカテーテルを挿入し、血管の壁を内側から補強する方法です。開胸や開腹が不要なので患者さんの体に対する負担が少なく、手術時間も人工血管置換術と比較して短いことがメリットです。

ステントグラフト内挿術では、大動脈瘤ができている瘤(こぶ)の両側にある正常な血管同士を橋渡しするような形で、バネ付きの人工血管を挿入します。瘤ができている部分の内側に正常な血管と同じ太さの筒を入れることで、瘤の部分に血液が流れないようにします。瘤に血液が流れなければ膨らんだ部分に圧力がかからないため、瘤のさらなる拡大を防ぐことができます。このようにして、瘤の破裂を予防する仕組みです。

開胸・開腹して瘤を取り除く人工血管置換術と比較すると体への負担は少なくて済むものの、根治性については劣ります。ステントグラフト内挿術は瘤を切除する手術ではないため、術後に血液が漏れてしまったり、瘤が破裂してしまったりするリスクはゼロにはできません。また、ステントグラフト内挿術が適応になる大動脈瘤の種類も限られており、現在は下行大動脈瘤と腹部大動脈瘤に適応されています。ただ、今後ステントグラフトの改良が進めば、適応が拡大する可能性は考えられるでしょう。

一人ひとりの状況に応じて治療法を選択

人工血管置換術とステントグラフト内挿術には、それぞれにメリットとデメリットがあります。大動脈瘤の場所や合併している病気、検査結果などの情報に加え、実際に患者さんとお会いして感じたご本人の体力面も考慮して、チームで相談しながら適切な治療法を決定します。絶対的に正しい治療法や間違っている治療法というものはないので、患者さんの状態を総合的に見ながら判断することが大切です。

札幌心臓血管クリニックにおける大動脈瘤手術

当院で手術を行う際は、患者さんの検査結果から得られたデータだけでなく、患者さんと実際にお話しして得られた情報や印象ももとに手術方法を決定しています。最終的には外科医が“その手術によって患者さんが元気になるか”を軸に治療方針を決定しますが、その間にチーム全体で相談しながら方法を探っていくのです。

人工血管置換術とステントグラフト内挿術のどちらかだけでなく、両方を組み合わせた手術を行ったり、複数回に分けて手術を行ったりすることもあります。たとえば血管の拡張が広範囲にわたる患者さんは、一度で全て治療するのではなく分割して手術を実施します。

患者さんの状態によっては手術が複雑になるケースも少なくありません。複雑な症例の場合、単純な症例と比較して手術を受けることによるリスクは上がります。しかし、どのようなケースであっても当院は決して諦めませんし、患者さんには手術を受ける場合のメリットやデメリット、受けない場合のリスクをしっかりと説明したうえで、その方に合った方法を提案するようにしています。

より安全な治療を目指して――チーム医療の重要性

手術を行うにあたり、合併症のリスクはゼロではありません。起こり得る合併症の種類は、治療方法や大動脈瘤の種類によって異なります。合併症のリスクを最小限に抑えるためには、術前検査から手術中、手術後の管理まで全て大切です。

手術を担当する外科医の手技はもちろん重要ですが、決して外科医1人の力で患者さんを治療するわけではありません。他科の先生、看護師、臨床工学技士など、チームが一丸となって患者さんを治療する意識が大切だと考えています。

チームが一致団結して治療成績を向上させるためには、異なる職種間の垣根を取り払うことが大切だと思っています。外科医が頂点に立ったピラミッド方式ではなく、お互いが率直に意見を言い合いながら、協力して1つの目標に対して取り組むよう心がけています。

術後のフォローアップ

定期検査で全身状態をチェック

術後の定期検査では、CT検査や血液検査、X線検査、超音波検査などを実施しています。大動脈瘤を発症した患者さんには動脈硬化の因子があるため、大動脈瘤の経過だけでなく、動脈硬化が関わるほかの病気が隠れていないかどうかなども併せてチェックします。

当院は循環器を専門とする施設で、大動脈瘤だけでなく多様な心臓の病気に対応している病院です。だからこそ、定期検査で全身の状態をチェックすることで、手術部位以外のところに瘤ができていないか、緊急性の高い病気が隠れていないかなどを素早く判断するよう努めています。もし異常が見つかった場合は、必要に応じてほかの診療科の先生やコメディカルと連携し、追加治療を実施します。

心配なことがあればまず病院に連絡を

上述のとおり、手術後は定期的に検査を行いますが、検査以外のタイミングでも、気になることや心配なことがあればすぐに病院へ連絡してもらうようお伝えしています。何か症状が出たときに、患者さん自身が症状の危険度を判断するのは難しいでしょう。ただ、「こんなことで電話をかけてよいのだろうか」と迷ってしまう方もいるかもしれません。だからこそ、具体的な症状を挙げるのではなく、少しでも心配なことがあれば電話をしてほしいとお伝えしています。電話で状態を伺って、危険性が高いと判断すれば、その日のうちに受診してもらうこともあります。症状を我慢してしまって容体が悪化するのは一番避けたいことなので、気になることがあれば連絡してください。

光島 隆二先生・黒田 陽介先生からのメッセージ

光島先生：

大動脈瘤は沈黙の病気といわれ、自覚症状もなく進行する恐ろしい病気です。がんとは違い、動脈瘤そのものは転移するわけでもなく、存在すること自体は問題ありません。ただ大きく違うのは症状が出たときには突然死に至る可能性があるもので、治療が間に合わないのが最大の問題です。ほかの心臓病は痛みや息切れ、体の浮腫みなどで気付くことができて、それから病院に駆け込んでも間に合うことが多いですが、大動脈瘤の症状は破裂するまで出ませんので病院にすら辿り着けないことが多いのです。

通常の健康診断は予防方法としてほとんど役にたたないと思っていただいてよいと思います。当院の心血管ドック*でも実施しているCTが唯一の診断ツールとなります。X線や採血、診察では見つけることはできません。家族歴や高血圧症、喫煙している人（あるいはしていた人）は一度心血管ドックを受けられることをおすすめします。また動脈瘤を指摘された人も、諦めてはなりません。確かに手術適応となった大きさの動脈瘤を薬で治すことはできませんが、当院では手術適応前の大きさであれば危険因子を徹底的に治療して、できるだけ手術しないように管理します。全ての人に通用するわけではありませんですが、先ほども述べたように、動脈瘤はがんではないので、動脈瘤は進行さえしなければ体の中にあっても問題ないのです。

黒田先生：

大動脈瘤は破裂すると元には戻らず、突然死の危険性がある病気です。だからこそ、破裂する前の早期発見・早期治療が大切です。瘤の大きさや状態によって今すぐ手術が必要かどうかは変わるので、治療方針については主治医にきちんと相談してください。心配なことがあればその旨を伝えて、精密検査を受けることも大切です。

手術が必要となった場合も、状態によっては手術が難しいと言われることもあるかもしれませんが、決して諦めないでください。セカンドオピニオンを活用することも大切だと考えています。最終的には患者さんご自身やご家族の方が納得して治療を受けることが大切です。後悔しない人生を送るためにも、できる限り情報を集めて、分からないことがあればすぐに相談してください。当院は患者さんから受けた相談に対し、できることがあれば決して諦めず、全力を尽くします。

^*札幌心臓血管クリニック　心血管ドックについて

内容：問診・診察、身長測定、血圧測定、採血、心電図、動脈硬化検査、頸動脈（けいどうみゃく）・腎動脈、心臓超音波検査、256列マルチスライスCT     （CT撮影の際に造影剤を使用します）

治療期間・回数：1回あたり4時間～半日

料金：11,000円（税込）※保険適用外（自由診療）

リスク：放射線被ばく、造影剤の使用による吐き気・かゆみ・発疹（ほっしん）・動悸、重度なものは呼吸困難・血圧低下・意識障害など

※心血管ドックは重要な虚血性心疾患を発見することを目的としておりますが、 病変を確実に発見する検査ではありません。