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僧帽弁閉鎖不全症の治療の選択肢

僧帽弁閉鎖不全症の治療の選択肢
渡邊 剛 先生

ニューハート・ワタナベ国際病院 総長

渡邊 剛 先生

目次
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僧帽弁閉鎖不全症の治療方法には、内科的治療と外科的治療があります。病気が進行すると外科的治療が必要になり、弁置換術あるいは弁形成術を行います。心臓の治療を専門とするニューハート・ワタナベ国際病院は、外科的治療のなかでも、患者さんの体への負担を抑えた手術に積極的に取り組んでいます。

今回は、僧帽弁閉鎖不全症の治療の選択肢について、同院の総長兼理事長である渡邊 剛先生にお伺いしました。

僧帽弁閉鎖不全症は、進行すると心臓の僧帽弁で血液の逆流が起こる病気です。逆流する血液の量が少なければ、内科的治療により症状を抑えることができます。逆流の量が増えてくると、外科的治療の必要が生じてきます。

内科的治療と外科的治療のそれぞれの特徴は次のとおりです。

僧帽弁閉鎖不全症の内科的治療としては、利尿剤や降圧剤によって、応急処置的な治療を行います。

僧帽弁閉鎖不全症は、急激に悪化する病気ではないため、内科的治療を行いながら、手術が必要なタイミングを見定めることが重要です。しかし、症状が軽いからと様子を見ていると、心臓が大きくなって、手術自体が困難になる場合があります。診断がついた時点でセカンドオピニオンを活用するなど、主治医以外の意見を聞いてみることも大切です。

ただし内科的治療は、あくまで進行を抑える対症療法であり、僧帽弁そのものを修復することはできません。

一般に、呼吸困難などの症状が出ていたり、心臓の負担が増していたり(左心室の収縮力の低下、左心室の拡大、心不全の出現)心房細動が生じていたりする場合は、根治に向けた治療が必要で、その基本は手術です。超音波検査で重度の逆流がみられれば手術適応です。記事1『心臓弁膜症の1つ、僧帽弁閉鎖不全症とは?』でもお話ししたように、逆流率は超音波検査で計測することができます。50%以上の逆流がある場合は手術をご案内することが多いです。

また、不整脈の1つである心房細動を合併している場合は、僧帽弁を修復するだけではなく、心房細動を抑える手術(メイズ手術など)も検討します。

僧帽弁閉鎖不全症の外科的治療には、“弁置換術”と“弁形成術”という2つの方法があります。当院では、リウマチが原因の僧帽弁閉鎖不全症に対しては、弁置換術を実施することが多いです。そのほかの原因で起こった僧帽弁閉鎖不全症には、弁形成術を実施することが多いです。

次では、弁置換術と弁形成術の特徴についてお話しします。

弁置換術は、心臓の弁を人工の弁に置き換える手術です。リウマチが原因で僧帽弁閉鎖不全症を発症した患者さんで、リウマチ熱の後遺症により弁の破壊が進んでいる場合には、弁置換術を選択することが多いです。

ただし、弁置換術は、弁形成術と比べて、手術によるリスクが高い治療方法です。そのため、弁置換術と弁形成術のどちらを実施するか迷うような状態の場合は、当院では弁形成術を選択することが多いです。

弁置換術で用いられる人工弁には、機械弁と生体弁という2種類があります。

機械弁は、人工の素材から作られた人工弁です。耐久性に優れている点が特徴ですが、体の中に入れた機械弁に血栓が付着する危険性があるため、患者さんは、血液の凝固を阻止する薬(抗凝固薬)を生涯にわたって飲み続ける必要があります。

生体弁は、ブタやウシの組織を利用した人工弁です。抗凝固薬を飲み続ける必要はありませんが、機械弁と比べて耐久性は低く、長期的にみると再手術が必要になることが多いです。

弁形成術は、患者さん自身の弁を修復する手術です。手術のリスクが弁置換術と比べて低く、治療の後で抗凝固薬を長く飲み続ける必要はありません。

修復した弁を使い続けているうちに、別の部分がまた壊れる可能性はありますが、術後およそ10年が経過しても、多くの方は再手術の必要がありません。当院では、弁形成術によって修復しながら、できる限り自身の弁を使い続けることを目指します。損傷が激しくて修復は難しいと考えられる場合には、弁置換術が推奨されます。

弁形成術とは

僧帽弁閉鎖不全症手術における胸の切開の仕方には、胸骨正中(きょうこつせいちゅう)切開手術と低侵襲手術の2つがあります。低侵襲手術とは、極力体にメスを入れないことで体への負担を抑える手術です。

低侵襲手術には、ダヴィンチ手術(手術支援ロボット“ダヴィンチ〈da Vinci Surgical System〉”を用いた完全内視鏡手術)とMICS(ミックス:ポートアクセス法)があります。

僧帽弁に対する手術としては、ダヴィンチ手術は理想的な手術と考えています。胸骨正中切開では、僧帽弁は深く切り立った崖のようなところに位置していて、その閉鎖不全状態を観察するのはなかなか難しいのですが、ダヴィンチでは右横からアプローチするため、胸骨正中切開と比べて観察が容易です。モニター画像は3次元、操作はミリ単位ですから、より正確な弁形成が可能です。緻密な手術操作により、術後の弁機能の温存も期待できます。ただし、医師に高度の技術力や経験が求められます。

なお、ニューハート・ワタナベ国際病院における心臓手術死亡率は0.3%です*

*心臓手術死亡数(5例)/手術総数(1,633件)≒0.3% 調査期間:2014年5月19日~2018年10月31日

ニューハート・ワタナベ国際病院 手術風景
ニューハート・ワタナベ国際病院 手術風景

僧帽弁閉鎖不全症の手術には、脳合併症、出血、心不全不整脈など、さまざまな合併症のリスクがあります。合併症を発症することが、命に関わることもあります。

私は、死亡や合併症のリスクを低下させるために必要なことは、手術をできる限り早く終わらせることだと考えています。胸を開いている時間、つまり心臓を止めている時間をなるべく短くすることで、合併症、死亡率、輸血率など、さまざまなリスクを減らすことにつながります。そのためには、適切な治療を、迅速に、正確に実施することが大切です。

当院は、心臓の専門病院として、在籍する外科医全員が同等の手術を行えるよう、私の技術をしっかりと共有することに努めてきました。また、看護師、麻酔科*、人工心肺業務に携わる技士らとのチームワークや、進行のスピード感も、手術において重要です。病棟のスタッフも、術後管理についてしっかりと理解したうえで、患者さんの術後のサポートを行うよう努めています。

麻酔科標榜医:宮田和人先生

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