精神医学における類型と疾患単位―「実在するもの」と「そのように呼ぶもの」

精神障害には疾患であるものと疾患ではないものとがあることを、記事1『精神医学から見る精神障害　精神障害はすべてが「病気」ではない』でご説明しました。そして疾患である精神障害については、身体的基盤が明らかであるものと、明らかではないものとがあるということをお話ししてきました。精神医学を理解する上でもう一つ重要なことが、類型と疾患単位という概念です。ここでは疾患単位と類型の違いを説明しながら、精神医学と身体医学とが決定的に違うところがあることを説明していきます。聖マリアンナ医科大学神経精神科教授の古茶大樹先生にお話し頂きました。

類型とは

類型とは、「これやこれといういくつかの条件が揃ったら、それをとりあえず◯◯と『呼ぶ』」ということです。つまり、本当に実在するかどうかはわからないけれど、ひとまずこう呼んでおこうという約束事になります。

統合失調症と診断される患者さんは実在するわけですが、そこで類型として定義された統合失調症という集合が、一つの疾患として実在するかどうかはわかりません。DSM分類では、様々な精神障害を「作業仮説である」として注意を促しているのも同じような意味があります。

なお、類型は症候群と呼んでも構いません。

類型と疾患単位との違い

疾患ではない精神障害と、内因性精神病の領域にある精神障害は、全てが類型にあたります。これに対して、身体的基盤が明らかな精神障害は類型ではありません。その身体的基盤を確認することで、「それは〇〇である」ということができます。実際に存在していることを確認できるわけです。このように、実在が確認できるものを疾患単位といいます。この「である」（疾患単位、実在するもの）と「と呼ぶ」（類型、約束事）の違いは、非常に重要です。

身体医学におる類型と疾患単位との関係

身体医学においても類型（症候群）はあります。例えば糖尿病や高血圧、あるいは肺炎という大きなくくりは症候群です。しかし、さらに詳しく検査をすることで、その背景にある疾患単位が明らかになります。

今日の身体医学の疾病分類は、ほとんど全てが疾患単位で構成されています。もちろん20世紀初頭の身体医学の分類には、症候群がたくさんありました。身体的な基盤を明らかにすることができないものは、すべて症候群であったわけです。それが科学技術の進歩によって、症候群は次々に原因が明らかにされるようになり、疾患単位が確立されていきました。

ただ一つの症候群が、そのまま一つの疾患単位であることもあれば、一つの症候群がいくつかの疾患単位であることもあったでしょう。ここで重要なことは、身体医学においては、症候群（類型）は必ずその背景にある疾患単位と結びついている（因果的関連が証明できる）ということです。そして今や、身体医学は遺伝子レベルで高度な進歩を遂げています。

精神医学と身体医学の本質的な違い

さて、精神医学はどうでしょうか。なぜか精神医学だけが、身体医学と同じようには進歩していません。精神症状から出発した遺伝子レベルでの異常までを、ひとつづきの因果的関連として、文字どおりに解明されている精神障害は一つもありません。それどころか精神症候学だけで定義された類型が、そのまま一つの疾患単位として確立したことは歴史上一度もないのです。

身体医学の分類はすでにその多くが疾患単位であるのに対して、精神障害の分類はほとんどが類型・症候群で止まっています。しかもこういった類型は、本当に探し求めている疾患単位と関連があるのかがわかりきっていません。ですから病名が同じでも何年か経つとその定義が変更されてしまったり、病名そのものが無くなってしまったりすることもあります。類型の定義そのもので右往左往しているわけです。身体医学と精神医学には根本的な違いがあると考えざるをえないのです。

これはなぜなのでしょうか。おそらく唯一の、そして決定的な違いは、その出発点にあると考えています。身体医学の類型は、その出発点から対象とするものが知覚的に把握しうるものです。少々難しい言葉ですが、形而下にある、時間的・空間的に知覚しうる対象であるということです。

これに対して、精神医学の対象とするものは、身体的水準ではなく、精神症状（精神症候学）によって定義されています。精神症候学によって定義される精神症状は、時間的にも空間的にもまさにそこにあると呼べるものではありません。これを形而上と呼びますが、この出発点の違いが大きな意味を持っています。精神医学も身体医学と同じように、形而下で把握できる事象から出発したいわけですが、その確実なものがなかなかつかめないわけです。