耳の骨が破壊される病気、真珠腫性中耳炎の手術とは？
市立東大阪医療センター 耳鼻咽喉科・頭頸...
森鼻 哲生 先生
真珠腫性中耳炎は他の中耳炎に比べて重篤な症状を来しやすいため、治療は原則として外科的手術になります。手術の種類は、外耳道を大きく削る「外耳道後壁削開型」（オープン法）と大きく削った後に軟骨や筋肉、筋肉の膜などを用いて外耳道を再建する「外耳道再建法」、外耳道を温存する「外耳道後壁保存型」（クローズ法）の3つがあります。
どの手術を受けるかにより術後の生活の質（QOL）には大きな差が生じるため、私たち一般生活者は、各手術法のメリット・デメリットを知ったうえで治療を受ける病院を決めることが大切です。本記事では、各手術法の違いについて、帝京大学医学部附属溝口病院耳鼻咽喉科の科長・白馬伸洋先生に解説していただきました。
オープン法及び再建法のメリットとデメリット－患者さんのQOLが低下する
手術を行う医師（術者）にとっては比較的安全に行える「外耳道後壁削開型」（以下、オープン法）と「外耳道再建法」（以下、再建法）は、真珠腫性中耳炎のメジャーな手術法として多くの施設で行われています。しかし、乳突削開（※）と同時に外耳道を大きく削るため、手術を受ける患者さんにとっては様々な不便が生じるというデメリットがあります。
※乳突削開とは：
耳たぶの後ろには乳突突起という突出があります。乳突突起の内部には小さな空洞が多数存在し、ハチの巣のようであることから乳突蜂巣（にゅうとつほうそう）と呼ばれています。乳突蜂巣の奥には乳突洞という空洞があり鼓室へと連絡しているため、ここを手術で切り開くことで鼓室の手術を行うことができます。この部分を削開しても、術後に問題が生じることはありません。
【オープン法及び再建法のメリット】
術者から見える部分（術野）を広く確保できるため、真珠腫を取り残し（遺残）なく摘出しやすいというメリットがあります。広い視野で手術を行えるため、誤って顔面を動かす神経、味覚を感じる神経、体のバランスを取る三半規管、音を感じる蝸牛などを障害するなど手術中のトラブルが生じにくい手術法であると言えます。
しかしながら、外耳道を大きく削るため以下のようなデメリットも生じます。
【オープン法のデメリット】
●イヤホンや補聴器が合わなくなる。
●三半規管周囲の骨も大きく削るため、三半規管が外気に触れやすい状態となる。三半規管に冷たい刺激が直接伝わるとめまいが生じるため、水泳などのウォータースポーツを行う時には、専用の耳栓をして冷たい水が耳の中に入らないように気を付けなければならない。
●中耳腔の形態が大きく変わるため、耳が詰まった感じ（耳閉感）がしたり音が変に聴こえるようになる。
●外耳道が大きく開いているため耳に汚れが溜まりやすくなり、など定期的に（2～3か月に1度）耳鼻科で耳掃除をする必要が生じてしまう。
・再建法は外耳道を削った後に作り直す手術法
オープン法のデメリットを改善するために考えられたのが「再建法」です。外耳道とあわせて乳突削開を行い、広い空間を作るという点はオープン法と同じですが、再建法では真珠腫の摘出後に人工骨や軟骨、筋肉や筋肉の膜などを用いて外耳道を作り直します。
再建に用いた軟骨、筋肉、筋肉の膜が外耳道の形態を保っている間は良いのですが、長期間の経過中に再建した外耳道の状態が悪くなり、再建した外耳道が凹むと結局、オープン法の状態となり、前述のようなデメリットが生じます。従って、特にお子さんの真珠腫性中耳炎の治療には、外耳道を保存できるクローズ法が適していると考えます。
治療は患者さんのために行うものですから、医師にとってのメリットが大きく患者さんにはデメリットが多い、という手術法に対して私は疑問を感じています。このような考えに基づき、自身がライフワークとして行っている手術法が「外耳道後壁保存型」（以下、クローズ法）です。
クローズ法のメリットとデメリット－難易度が高い手術法
クローズ法は外耳道を削らず乳突削開のみを行い、前（温存した外耳道）と後ろ（乳突洞を裂開した部分）から真珠腫を摘出する手術法です。外耳道を温存できるため、患者さんのQOLを維持することができます。
【クローズ法のメリット】
●外耳道を削らないため、汚れが溜まりにくく、定期的な耳鼻科での耳処置が不要。
●耳栓を使用せず、ウォータースポーツなどを行える。
●外耳道の形状が変わらないため音の聞こえが自然。
●入院期間は1週間程度と短い。
【クローズ法のデメリット】
●術野が狭く、死角がある中で真珠腫の摘出処置を行うため、術者には高度な手技が求められる。
●困難な症例の場合、真珠腫の遺残がないかを確認するために2回にわけて「段階的鼓室形成術」を行うことがある。（全体の1割程度）
このようなデメリットもあるため、クローズ法を安全に行える医師はオープン法に比べ少なくなります。クローズ法を受けたいと希望される場合は、インターネットや書籍で手術成績や件数を調べることをおすすめします。
以上の理由から、患者さんのQOLにとって最も有利な手術法は外耳道を残す方法であると考え、私は鼓室形成術の約90％をクローズ法で行っています。
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