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不妊症の治療 ――受精卵(胚)の凍結保存と凍結胚移植

不妊症の治療 ――受精卵(胚)の凍結保存と凍結胚移植
河村 寿宏 先生

田園都市レディースクリニック 理事長、田園都市レディースクリニック あざみ野本院 院長

河村 寿宏 先生

目次
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近年、高度生殖医療である体外受精、顕微授精、凍結胚移植により生まれた子どもは、年々増加傾向にあります。なかでも、凍結胚移植を選択する患者さんが増えています。凍結胚移植とは、受精卵を採卵周期に子宮に戻す(新鮮胚移植)のではなく、一度受精卵を凍結した後に移植するという方法です。新鮮胚移植と比較すると凍結胚移植の妊娠率は高くなります。今回は凍結胚移植について田園都市レディースクリニック理事長の河村 寿宏(かわむら としひろ)先生にお話しいただきました。

新鮮胚周期で移植しなかった受精卵(胚)を凍結保存したのち必要に応じて融解して使用することがあります。これを凍結(融解)胚移植といいます。凍結保存胚があれば、再度採卵をする必要がなくなり、患者さんの肉体的・経済的負担の軽減につながります。また、残りの胚は2人目を望む際のために、そのまま凍結保存しておくことも可能です。

2018年の1年間で、日本で体外受精、顕微受精、凍結胚移植により生まれてきた子どもは約57,000人です。凍結胚移植により生まれた子どもが約50,000人であり、この年の体外受精児の約87%が凍結胚で生まれている計算になります。

年別治療周期数

FET:凍結胚移植、 ICSI:顕微授精―新鮮胚移植、 IVF:体外受精―新鮮胚移植

日本産科婦人科学会より 

採卵周期の子宮の環境が受精卵の着床に適していない場合や、排卵誘発剤の使用による卵巣過剰刺激症候群*を回避する目的がある場合には、受精卵(胚)を移植せず全胚凍結することがあります。また、採卵した周期で胚を子宮に戻し(新鮮胚移植といいます)、余剰胚がある場合はそれらを液体窒素中に凍結保存します。

*卵巣過剰刺激症候群:排卵誘発剤により卵巣が腫れ上がり、お腹や胸に水がたまるなどの症状が起きること。

不妊治療の種類について詳しくはこちら

体外受精について詳しくはこちら

受精卵の凍結方法には、緩慢凍結法とガラス化保存法の2種類があり、現在は多くの施設でガラス化保存法を採用しています。(2020年時点)

緩慢凍結法とは、30年以上前からヒト受精卵の凍結に用いられていた方法です。プログラムフリーザーという凍結機器を使い、胚を2~3時間かけて緩徐に凍結保存していきます。

しかし、徐々に胚を凍結することで発生する細胞内の氷晶形成により、胚への物理的障害の可能性が高いという問題点がありました。

融解後の胚生存率が60~80%、妊娠の確率は約25%(日本生殖医学会編「生殖医療の必修知識 2017」)と高いとはいえない数字にとどまっています。

ガラス化保存法は、現在もっともよく用いられている胚凍結法です。この胚凍結法は、凍結保存専用の機器を必要とせず、胚が入っている凍結液を直接液体窒素に漬け、短時間で胚を凍結します。氷晶ができず、緩慢凍結法の問題を解消しています。

また、ガラス化保存法の場合、融解後の胚生存率が90~99%、妊娠率は40~50%(日本生殖医学会編「生殖医療の必修知識 2017」)と、緩慢凍結法と比較し明らかに成績がよくなりました。

ガラス化保存法は、特に日本国内での普及は非常に早く進み現在では国内だけでなく、海外でも主流となりつつあります。

理論上では半永久保存が可能と考えられているのですが、母体年齢が上昇するにつれて母児の妊娠・分娩に伴うリスクが上昇するため、実際には生殖年齢の範囲内(特に遅くとも40歳代半ばまで)には移植をすることがすすめられています。

受精卵凍結保存には次のようなメリットがあります。

  • 採卵回数を減らし、患者さんの負担を軽減できる
  • 新鮮胚移植に比し、妊娠率が高い
  • 卵巣過剰刺激症候群(OHSS)が予防できる

などがあります。

体外受精では多くの場合、排卵誘発剤を使用し複数の卵子を一度に回収します。そのため、多くの周期で胚が複数できることになります。そして、現在胚移植は原則1個まで(多胎妊娠予防のため)となっているので、多くのケースで胚が余ります。

これらの余った胚を廃棄せずに冷凍保存しておけば、次の周期でも治療を行う際に、新たに採卵をする必要がありません。凍結胚を融解し移植するだけで治療が可能です。再度の採卵を避けることで、患者さんの身体的、経済的負担が軽減されます。

凍結胚移植周期と、排卵誘発剤で卵巣刺激をして採卵した新鮮胚移植を行う周期の移植あたりの妊娠率を比較すると、一般的に凍結胚移植周期のほうが高くなります。その理由として、新鮮胚移植周期は、排卵誘発剤を使用することにより胚を受け入れる子宮内のホルモン環境が非生理的なレベルとなるためです。そのため、子宮内の環境が自然妊娠の状況とは異なっていたり、子宮内膜と胚の成長速度にずれが生じたりすることから、妊娠の確率がやや低下することもあります。一方、凍結胚移植周期では、自然排卵のタイミングを利用したり、ホルモン補充で子宮内膜を作成したりします。そのため、子宮内のホルモン環境は自然、もしくは自然に近い状態となるため、妊娠率が上がると考えられるのです。

妊娠の確率について詳しくはこちら

排卵誘発剤を使用し、ホルモン値が非常に高くなり卵胞も多数できた場合、卵巣過剰刺激症候群(OHSS:ovarian hyperstimulation syndrome)という卵巣が腫れすぎてしまう副作用が発生しやすくなります。この時点での卵巣過剰刺激症候群は、採卵周期の胚移植を避け全胚凍結することにより多くの場合予防が可能であり、時間とともに腫れは治ります。

しかし、排卵誘発剤により卵巣が腫れているその周期に新鮮胚移植を行い妊娠が成立した場合、さらに卵巣は腫れを増し、重症化する危険性があります。重症化した場合、腹水が過剰に溜まるなどの症状が現れます。腹水は血管内から漏れた水のため、血液が濃縮された状態となり、血栓ができやすくなります。そして、最悪のケースでは、血栓が脳にできるなどし、脳梗塞(のうこうそく)を引き起こすこともあるのです。

このような理由から、採卵して卵巣が腫れ、卵巣過剰刺激症候群を起こす可能性が高い周期は、その周期での新鮮胚移植を避けることが望まれます。そのため、採卵したその周期には移植をせず胚を一度凍結保存(全胚凍結)し、翌周期以降に卵巣の腫れが引いてから胚を移植することで、卵巣過剰刺激症候群重症化の予防をすることが可能なのです。

一方で、受精卵凍結保存には以下のようなデメリットも存在します。

現在多くの施設で行われているガラス化保存法は、本格的に実施されてからの歴史がまだ浅いです。そのため、この方法で、妊娠・出産した方の次世代への影響などのデータはまだ存在しません。また、ガラス化保存法では、高濃度凍結保護剤による化学的障害の可能性がないとは言えません。しかしながら、従来の緩慢凍結法に比して、融解後の胚の回復率、臨床妊娠率は明らかに高く、現時点でガラス化保存法により児の先天異常が上昇する、というデータもありません。

ガラス化保存法において、胚の融解はほとんどが元の状態に戻ります。田園都市レディースクリニックでも99%以上がしっかりと戻ります。しかし、100%と断定できるわけではなく、ごく一部の胚は移植がキャンセルとなることもあります。

ガラス化保存法は、凍結の際に胚が入っている凍結液を直接液体窒素に接触させます。そのため、液体窒素への接触による感染の可能性がないとはいいきれません。しかし、今まで感染が実際に起きたという報告はありません。

ですが、田園都市レディースクリニックを含め多くの施設では、感染症のあるご夫婦の胚と感染症のないご夫婦の胚は、液体窒素の入っている凍結保存タンクを別々に分け、感染のリスクをなくすように努めています。

凍結胚を移植する際は、自然排卵を利用するケースと、ホルモン剤を使用して子宮内膜を自然妊娠の状態と類似した環境を計画的に作って移植するケースがあります。どちらの方法を選択しても、多くの場合、妊娠成績に差が生じることはありません。

自然排卵を利用する場合、経腟超音波検査やホルモン検査を行いながら排卵日を正確に把握し、排卵から凍結日数に応じた日に融解して移植を実施します。自然周期での凍結胚移植では、排卵後のホルモン剤使用は必須ではありません。しかし、妊娠率をより確実に上げるために、多くの施設では排卵後にホルモン剤を使用しています。

自然排卵を利用した移植は、排卵が順調に起きていることが前提となりますが、自然排卵を利用するため、一般的には排卵まで薬剤を使用する必要がないというメリットがあります。

しかし、排卵日の特定のために、通院する回数が増えてしまうケースもあります。また、排卵日により移植をする日が決まるため、移植日を患者さんの都合に合わせて変更することはできません。そして、排卵が起きない場合や、排卵後のホルモン分泌が不良の場合などは、移植自体がキャンセルとなることもあります。

ホルモン補充周期の移植では、月経開始後から天然型の卵胞ホルモン製剤を使用し、子宮内膜を計画的に厚くし自然妊娠の環境を作ります。卵胞ホルモン剤は皮膚に貼り、一日ごとに張り替えていく貼付剤か、経口剤を使用します。そして、子宮内膜がある程度の厚みになったら、天然型の黄体ホルモン製剤を併用していきます。

そして、黄体ホルモン製剤使用開始日から、凍結胚の日数に応じた日に融解をするため、移植日をある程度は患者さんのご都合に合わせて決定することができます。通院日が事前に分かるため、お仕事をされている方や移植日を事前に決めたい方にとっては、とても便利な方法です。また、排卵がない方や排卵が順調でない方はこちらの方法となります。

しかし、妊娠後もしばらくの期間は薬剤を使用し続ける必要があるなど、自然排卵を使用する場合と比較すると費用の負担が増加します。

黄体ホルモン製剤の安全性は?

着床するためには、十分な黄体ホルモンの分泌が必須です。しかし、採卵を行いその周期に胚移植をする周期は黄体ホルモンの分泌が低下しやすいため、一般的に黄体ホルモン製剤を使用し補充します。また、ホルモン補充周期で凍結胚を融解胚移植する際には必ず黄体ホルモン製剤を使用し補充します。

以前までは、安心して使用できる天然型の黄体ホルモンは筋肉注射しかなく、患者さんにとって、精神的・身体的な負担となっていました。しかし、最近になり経腟型の天然型黄体ホルモン製剤が発売されました。現在は、天然型の薬剤を痛みのない方法で使用していただけます。

体外受精は内容や施設により金額が異なります。当院における体外受精の費用の目安は以下のとおりです。

  • 完全自然周期体外受精……180,000円/回
  • 刺激周期体外受精……230,000円/回
  • 胚移植……60,000円/回
  • 顕微授精……60,000円/回
  • 胚凍結保存……50,000円/回
  • 凍結胚融解……50,000円/回

(いずれも自由診療、税別)

上記の体外受精の費用には採卵、精子処理、媒精、培養、胚移植などに必要な材料費が含まれます。なお、体外受精の費用は、3回目の採卵からは40,000円減額、5回目からはさらに40,000円減額となります(完全自然周期では、3回目から20,000円減額、5回目からはさらに20,000円減額)。

採卵に至るまでに、通常、検査費用(超音波検査、ホルモン検査)として、30,000〜50,000円程度、注射の排卵誘発剤使用の場合の薬剤費用として50,000~100,000円程度が、上記費用に加算となります。

また、体外受精などの高度生殖医療には公的な助成制度である“特定不妊治療費助成制度”があります。金額等は各自治体によって異なりますので、ご自身が居住されている自治体に確認しましょう。

また、体外受精には以下のようなリスク・問題点があります。

  • 必ずしも妊娠できるわけではない
  • 排卵誘発剤使用に伴う卵巣過剰刺激症候群
  • 採卵に伴う痛み、出血、感染
  • 採卵時の麻酔の副作用(アレルギー症状、呼吸抑制など)
  • 多胎の頻度の増加。多胎による問題には、母体側のリスクとして妊娠高血圧症候群妊娠糖尿病など、胎児側のリスクとして流早産のリスクの上昇、胎児の発育遅延、出生児の低体重(2,500g未満)、先天異常、新生児での死亡率の上昇などが挙げられる。
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    河村 寿宏 先生

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